ABO血型严格遵循孟德尔遗传方式，A和B基因为共显性基因，O基因为隐性基因。A型是A/A和A/O基因的表达产物，由于基因的多态性导致存在很多种ABO亚型^[1]。由于亚型编码基因改变引起编码氨基酸序列的变化，最终在红细胞表面只表达较弱的A或B抗原，引发ABO血型鉴定时出现正反定型不符的情况。本研究回顾性分析临床工作中发现的5例A亚型患者的血型血清学特点，探究A亚型的血型鉴定流程以指导临床输血。

1 材料与方法 1.1 病例资料

选取2016年8月至2019年3月于我院住院，经ABO血型鉴定正反定型不符并最终鉴定为A亚型标本5例，其中男3例，女2例；年龄32~70岁，平均年龄为47岁。5例患者均无输血史、移植史及药物过敏史。

1.2 试剂与仪器

ABO血型鉴定卡及coombs卡购自西班牙Grifols公司；标准ABO试剂红细胞、抗体筛选红细胞、抗AB、抗H、抗A1抗体及A2细胞购自上海血液生物医药有限责任公司；单克隆抗A、抗B血型定型试剂购自长春博德生物技术有限责任公司；人源多克隆抗A、人源多克隆抗B为实验室自制；以上所有试剂均在效期内使用。ABO血型基因分型及基因测序检验由天津秀鹏生物技术开发有限公司提供。

1.3 方法

5例标本ABO、Rh血型鉴定均采用微柱凝胶卡式法及试管法分别在不同温度条件下检测，微柱凝胶卡式法按照厂家说明书操作，试管法按照《全国临床检验操作规程》 ^[2]中方法操作；标本不规则抗体筛检试验采用微柱凝胶卡式法，按照厂家说明书操作；红细胞直接抗人球蛋白试验、吸收放散试验均按照《全国临床检验操作规程》方法操作。

2 结果 2.1 ABO血型血清学结果

5例患者标本初次经微柱凝胶卡式法检测，均出现ABO血型正反定型不符的情况，见表 1。按疑难血型鉴定流程，采用试管法，增加抗H、抗AB、A1细胞、A2细胞、O细胞等试剂分别于室温及4 ℃对上述患者标本进一步进行血型血清学鉴定，见表 2。

2.2 标本不规则抗体筛查结果

5例标本不规则抗体筛检试验结果均为阴性，说明患者血浆中不存在ABO系统以外的不规则抗体。

2.3 标本红细胞直接抗人球蛋白试验结果

5例标本红细胞直接抗人球蛋白试验结果均为阴性，提示患者红细胞未被抗体或补体致敏。

2.4 标本红细胞吸收放散试验(表 3)

5例标本放散液与3%~5% 浓度A型红细胞均发生凝集，而对照管均不凝集，证实5例患者红细胞上均存在A抗原。

2.5 PCR-SSP基因分型及基因测序

采用EDTA-K₂真空采血管采集4例患者抗凝全血5 mL，由天津市秀鹏生物技术开发有限公司进行血型基因分型检测，结果证实4例患者ABO血型基因型均为A亚型，其中标本1基因型为Ael02/O02、标本3基因型为Ael05/O02、标本4基因型为A307/O02、标本5基因型为Ael04/O02；标本2未进行基因分型检测。另对标本1进行ABO血型基因测序，见图 1、图 2，表 4。

2.6 患者输血及输血后评估

5例患者中有2例患者进行了术中输血，分别输注了配血相合的O型悬浮红细胞6单位，输血过程顺利，输血后无输血不良反应，5例患者均已治愈出院。

3 讨论

ABO血型亚型是由于基因突变，导致红细胞表面A抗原或B抗原表达数目减少，因此与抗A或抗B抗血清反应出现凝集强度减弱的现象，具有遗传基础和明确的血清学特点^[3]。正常A型红细胞与抗A1的凝集强度可达到4+，而A亚型的红细胞与抗A1几乎不反应，但Ax型红细胞与抗AB反应和抗A相比有明显增强^[4]；A亚型与抗H凝集强度普遍强于正常同型红细胞^[5]。A3型红细胞典型特征是出现混合视野凝集^[6]，本文病例4为A3亚型，符合这一特征。有些亚型(如Ax、Ael)，其血清中经常存在抗A1抗体^[7]，可以作为与其他A亚型进行鉴别的特征；Ael亚型常规的实验方法检测不出A抗原，但吸收放散实验能够检出弱的A抗原^[8]。当ABO血型鉴定出现正反定型不符的情况，首先应排除人为因素、技术因素、生理因素、病理因素及临床治疗的影响^[9]。因此，应采用试管法并增加抗AB、抗H、抗A1等鉴定辅助试剂在不同温度下进一步对比检测及鉴别，有些亚型的弱凝集在4 ℃更容易出现。对反定型疑为A型，但正定型未检出A抗原标本应进行吸收放散试验，以证实A抗原的存在。类孟买血型也存在红细胞A或B抗原缺失或弱表达，但类孟买型红细胞由于缺乏H抗原，一般不与抗H发生凝集，因此可应用抗H加以区分^[10]。本文5例患者红细胞经过吸收放散实验，放散液均检出达3+~4+强凝集，吸收放散试验可帮助证实是否存在弱A抗原^[11]。虽然血型血清学试验不能作为患者ABO血型亚型的结论，但在紧急情况下，可以较快指导临床选择出合适血型的血液制剂。对于病情稳定的患者应该进行ABO血型基因分型及基因测序，完成家系调查，明确亚型形成的遗传学原因。本文5例患者红细胞经过ABO血型基因检测及测序，证实病例4的血型为A3，病例1、3、5为Ael，与血型血清学检测的推断结论一致；病例1患者ABO血型初检格局符合O型，但反定型与A1细胞反应凝集减弱，容易误判为O型，经吸收放散试验证实患者红细胞上存在弱的A抗原，血型血清学符合Ael含抗A1抗体。对病例1进行ABO基因第1~7外显子测序分析，患者ABO基因第7外显子存在碱基467C > T；646T > A；681G > A突变，此3个突变分别引起氨基酸替换P156L；F216I，经检索血型抗原基因突变数据库显示突变的等位基因为Ael02 ^[12]。另一等位基因除了第6外显子碱基261delG；297A > G突变外，第7外显子还出现碱基646T > A；681G > A；771C > T；829G > A突变，此6个突变分别引起氨基酸替换V36F；R63H；P74S；88fs + truncation，经检索血型抗原基因突变数据库显示突变的等位基因为O02。所以此标本基因型为Ael02/O02。

对于血液制剂的选择，毫无疑问同型供血者是最佳选择，但在现实情况下很难得以实现。若血清中未检出抗A1抗体，可以用抗A1试剂随机筛选A型献血者，选择与其不反应的配血相合红细胞进行输注。在紧急情况下，对于不能获得抗A1试剂的医疗机构，为了避免同种抗体产生，可为患者选择配血相合的O型悬浮红细胞或洗涤红细胞(对于新生儿、儿童患者请选择O型洗涤红细胞)、A型血浆和A型血小板进行输注。