目前ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 患者最有效的治疗策略仍是直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，尽快恢复罪犯血管的血流灌注挽救坏死的心肌至关重要。然而，术后的并发症尤其是无复流降低了治疗效果，严重影响患者的预后^[1]。有研究^[2]表明约5%~10%患者术后会出现无复流现象，寻找一个能够对STEMI患者发生无复流和预后进行危险分层的指标至关重要。CHA₂DS₂-VASc评分广泛应用于评估非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险^[3]，其包括充血性心力衰竭、高血压、年龄，、卒中或短暂性脑缺血发作、女性、糖尿病和周围血管疾病。评分的组成与动脉粥样硬化、血管痉挛和微血管功能障碍有关，这与无复流和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE) 的危险因素相重叠^[4]。本研究拟探讨CHA₂DS₂-VASc评分对STEMI患者直接PCI术后发生无复流现象和长期预后的预测作用。

1 材料与方法 1.1 研究对象

连续纳入2017年1月至2018年12月于中国医科大学附属盛京医院行直接PCI治疗的402例STEMI患者。纳入标准: 符合STEMI诊断，参照2015年急性STEMI诊断和治疗指南^[5]。排除标准: 心源性休克、严重肝功能和肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病、全身免疫性疾病、发病时间 > 24 h。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

患者入院后立即抽取静脉血送至我院检验科完善血常规、肝肾功能、肌钙蛋白Ⅰ、氨基末端脑钠肽前体等指标的化验。所有PCI手术均由高年资的医师按照标准方法执行，影像记录速度为30帧/s。由2名对本研究不知情的高年资医生采用心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 血流分级判断血流灌注程度。

1.3 TIMI血流分级标准

0级，造影剂无法通过血管闭塞处；1级，少量造影剂可通过病变处但不能充盈远端血管；2级，造影剂可以充盈远端血管但速度较慢；3级，造影剂可以快速、完全地填充远端血管。无复流现象定义为PCI开通罪犯血管后排除冠状动脉痉挛、血管夹层和血栓栓塞的情况下，TIMI血流分级仍≤2级^[6]。

1.4 随访

所有纳入患者均采用电话随访方法，所有患者均于2019年12月完成随访，记录MACE事件包括全因死亡、心肌缺血导致的再次血运重建和心力衰竭，中位随访时间为22 (16~28) 个月。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M (P₂₅~P₇₅) 表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例(百分数) 表示，组间比较采用χ²检验。接受者操作特征(reciver operating characteristic，ROC)曲线分析确定CHA₂DS₂-VASc评分对于无复流现象和长期MACE的预测能力和最佳截断值。组间生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线法，生存率比较采用log-rank检验。Logistic回归分析直接PCI术后发生无复流现象的独立危险因素，Cox比例风险模型评价CHA₂DS₂-VASc评分对于患者预后的影响。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 最佳截断值

ROC曲线分析结果显示，CHA₂DS₂-VASc评分预测STEMI患者直接PCI术后长期预后的最佳截断值为CHA₂DS₂-VASc≥3[曲线下面积(area under the curve，AUC) =0.723，95% CI: 0.656~0.791，P < 0.001]，敏感度为70.3%，特异度为87.3%。根据最佳截断值将402例患者分为CHA₂DS₂-VASc < 3组和CHA₂DS₂-VASc≥3组，见图 1A。

2.2 2组基线资料比较

CHA₂DS₂-VASc≥3组患者年龄更大，女性更多，合并糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作和外周血管疾病的比例更高，舒张压和killip心功能分级更高，更易发生无复流。2组充血性心力衰竭史、收缩压和心率无统计学差异。CHA₂DS₂-VASc≥3组患者的糖化血红蛋白和氨基末端脑钠肽前体更高，而CHA₂DS₂-VASc < 3组患者肾小球滤过率估计值、中性粒细胞计数和血红蛋白值更高，见表 1。

2.3 PCI

2组冠状动脉造影情况比较，CHA₂DS₂-VASc≥3组患者病变支数更多，术中更多使用替罗非班、血栓抽吸和球囊反搏，然而使用支架的平均直径要小于CHA₂DS₂-VASc < 3组。2组患者罪犯血管的分布情况和初始血流的TIMI分级无统计学差异，见表 2。

2.4 无复流现象

ROC曲线结果显示，AUC为0.648 (95% CI: 0.578~0.718，P < 0.001)，最佳截断值为CHA₂DS₂-VASc≥2，此时的敏感度为71.8%，特异度为53.7% (图 1B)。多因素分析结果显示，CHA₂DS₂-VASc≥3 (OR = 2.27，95% CI: 1.307~3.960，P = 0.004) 和肾小球滤过率估计值(OR = 0.99，95%CI: 0.98~1.00，P = 0.042) 为无复流的独立预测因子，见表 3。

2.5 主要不良心血管事件

2组患者经中位随访时间22 (16~28) 个月的随访后所发生的不良事件如表 4所示。在MACE、心力衰竭和全因死亡发生率方面2组有统计学差异，但2组在再次血运重建方面并无统计学差异。Kaplan-Meier生存分析结果显示，评分高值组患者发生MACE、心力衰竭和全因死亡的风险远高于评分低值组(P均 < 0.001，图 2A、2B、2C)，而2组患者再次血运重建风险却无统计学差异(P = 0.343，图 2D)。多因素Cox回归分析结果显示，血红蛋白、肾小球滤过率估计值、killip分级和CHA₂DS₂-VASc≥3均是发生MACE的独立预测因子，见表 5。

3 讨论

无复流现象是直接PCI术后的严重并发症之一，研究^[7]表明无复流的发生可加重心肌缺血、扩大心肌梗死面积，增加心力衰竭的发生，是近期和远期不良预后的预测因子。目前无复流的病理生理机制尚未完全清楚，但认为与缺血-再灌注损伤、远端血管栓塞、微血管的结构与功能改变和神经功能紊乱等有关^[8]。1项研究连续纳入428例非ST段抬高型心肌梗死患者，无复流组患者CHA₂DS₂-VASc评分要明显高于正常血流组，高CHA₂DS₂-VASc评分是无复流的独立预测因子，且最佳截断值为3时，敏感度为80.9%，特异度为74.6%^[9]。MIRBOLOUK等^[10]研究发现CHA₂DS₂-VASc评分可以独立预测无复流现象，且CHA₂DS₂-VASc≥2时敏感度为88%，特异度为67%。本研究同样发现CHA₂DS₂-VASc评分是无复流的独立预测因子但最佳截断值却为CHA₂DS₂-VASc≥3，敏感度为71.8%，特异度为53.7%。研究结果的不同可能由于本研究纳入的患者为亚洲人而MIRBOLOUK等^[10]的研究多为欧美人。

既往有大量研究^[11-13]表明CHA₂DS₂-VASc评分中的每个组成部分均对急性冠状动脉综合征患者预后有影响。PENG等^[12]研究发现在院期间和远期的MACE发生随着CHA₂DS₂-VASc评分的增长而增长，并且CHA₂DS₂-VASc评分对于MACE具有独立预测价值。BOZBAY等^[14]发现CHA₂DS₂-VASc评分高值组患者在院期间和长期死亡率更高。通过ROC曲线发现最佳截断值为CHA₂DS₂-VASc > 2 (AUC= 0.821，95% CI: 0.76~0.89，P < 0.001)，敏感度为61.1%，特异度为82.8%。本研究同样证实CHA₂DS₂-VASc≥3是预测MACE的最佳截断值且敏感度为70.3%，特异度为87.3%。Kaplan-Meier生存分析结果显示，CHA₂DS₂-VASc≥3的STEMI患者发生全因死亡和心力衰竭的可能性更大，而再次血运重建发生率2组并无统计学差异。提示CHA₂DS₂-VASc评分可能更加适合作为STEMI患者直接PCI术后发生全因死亡和心力衰竭的危险分层标准，而对于再次血运重建的发生需要采取其他方法评估。