术后恶心呕吐(postoperative of nausea and vomiting，PONV)是日间手术患者术后常见的并发症之一。1999年APFEL等^[1]提出PONV发生的4个危险因素：女性、否认吸烟史、术后应用阿片类药物、晕动史或PONV史。APFEL评分为0、1、2、3、4分患者的PONV发生率分别为10%、20%、40%、60%和80%^[1]。女性是PONV发生的危险因素，因此如何降低妇科日间手术PONV的发生率是急需解决的问题。目前，临床上预防PONV的药物主要有5-HT3受体拮抗药、吩噻嗪类、丁酰苯类、皮质激素类、抗胆碱类等。托烷司琼是一种外周及中枢神经系统的5-HT3受体拮抗剂，具有高选择性及高效性，广泛用于PONV的预防^[2]。甲强龙(泼尼松龙)是一种人工合成的糖皮质激素，它通过抑制前列腺素合成，释放内源性阿片肽，降低内脏和神经系统的5-HT水平来发挥抗呕吐作用^[3]。对于PONV高危因素患者，两种或三种不同机制的抗呕吐药物联合应用可显著降低PONV的发生率^[4]。本研究探讨甲强龙联合托烷司琼对妇科日间手术患者PONV的预防作用。

1 材料与方法 1.1 临床资料与分组

选择2017年6月至2018年6月中国医科大学附属第一医院妇科日间手术全身麻醉ASA分级Ⅰ~Ⅱ级患者。应用APFEL评分对妇科日间手术全身麻醉ASA分级Ⅰ~Ⅱ级患者行PONV危险因素分级。其中APFEL评分1分患者不推荐预防性使用止吐药物^[5]，因此排除。将APFEL评分2~4分的300例患者纳入本研究。排除标准：(1)术前或术后需要放化疗的患者；(2)既往有糖皮质激素过敏史；(3)术前48 h或术后24 h内需服用类固醇激素；(4)术后进入麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)或病房后额外给予阿片类药物镇痛的患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。按照随机数表法分为2组：托烷司琼组(T组)和托烷司琼联合甲强龙组(T+M组)，每组150例。其中T组失访7例，T+M组失访4例，最终纳入本研究T组143例，T+M组146例。其中，T组宫腔镜手术66例，宫颈锥切术67例，外阴良性肿物切除术10例。T+M组宫腔镜手术64例，宫颈锥切术64例，外阴良性肿物切除术18例。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食水8 h，进入手术室后常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、血氧饱和度、无创袖带压。建立外周静脉通道，面罩吸氧。麻醉诱导：咪达唑仑1 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。全身麻醉诱导后行气管插管或LMA Supreme双管喉罩置入。术中呼吸机辅助通气，潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率10~12次/min，呼气末CO2维持在35~45 mmHg。麻醉维持选择丙泊酚[3~6 mg/ (kg·h)]全凭静脉麻醉或者丙泊酚-七氟醚静吸复合麻醉维持脑电双频指数(bispectral index，BIS) 50~60。手术结束前15 min，T组静脉注射托烷司琼(5 mg)，T+M组静脉注射托烷司琼(5 mg)、甲强龙(40 mg)。术后镇痛药物采用氟比洛芬酯(100 mg)或者羟考酮(0.1 mg/kg)静脉注射。

1.3 观测指标

记录患者麻醉时间、插管方式、术中入液量以及术后镇痛药物种类。分别记录术后0~6 h及6~24 h患者恶心、呕吐的发生情况。其中，患者仅伴有恶心感觉，但未有膈肌、腹肌等收缩运动时为术后恶心；患者发生膈肌、腹肌收缩，伴或不伴有胃内容物呕出，或者同时具有恶心及呕吐表现时为术后呕吐^[6]。记录患者术后24 h VAS评分^[7] (0分，无痛；1~3分，有轻微疼痛，患者能忍受；4~6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分，强烈疼痛，难以忍受)、内脏牵拉指数^[8] (0分，无牵拉痛及不适感；1分，轻度牵拉痛；2分，牵拉痛明显，有鼓肠)、Ramsay镇静评分^[9] (1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，2组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ²检验。与PONV发生的相关分析采用logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组一般资料比较

结果显示，2组年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、麻醉方式、插管方式、麻醉时间、吸烟史、晕动史或PONV史比较均无统计学差异(均P > 0.05)，见表 1。

2.2 2组术后恶心、呕吐发生率比较

结果显示，T组术后恶心、呕吐发生率分别为25.9%、27.3%，T+M组术后恶心、呕吐发生率分别为12.3%，10.3%。2组比较差异有统计学意义(χ²=0.316，P < 0.01)。术后0~6 h和6~24 h PONV的发生率统计结果显示，患者PONV发生主要表现为急性(术后0~6 h)。与T组比较，T+M组急性术后恶心的发生率明显降低(P = 0.007)；急性和延迟性呕吐的发生率也明显降低(P分别为0.011、0.005)。见表 2。

2.3 2组不同APFEL评分患者PONV发生率比较

结果显示，与T组比较，T+M组APFEL评分2~4分患者术后呕吐的发生率明显降低；APFEL评分3分患者术后恶心的发生率明显降低(均P < 0.05)。见表 3。

2.4 术后PONV发生的多因素logistics回归分析

结果显示，发生术后呕吐的危险因素包括术后应用阿片药物、患者自身晕动史或PONV史。与单独应用托烷司琼比较，甲强龙联合托烷司琼可显著减少术后恶心和呕吐的发生率(均P < 0.001)。见表 4。

2.5 术后6 h内2组患者VAS评分、Ramsay镇静评分、内脏牵拉评分比较(表 5)

结果显示，2组术后VAS评分、Ramsay镇静评分、内脏牵拉评分无统计学差异(均P > 0.05)。

3 讨论

日间手术具有住院时间短、风险小、术后快速恢复等优点，SARIN等^[10]研究表明，日间手术患者PONV发生率为25%，具有2、3种高危因素患者发生率可达65%。严重的PONV可导致伤口破裂、脱水、电解质紊乱、吸入性肺炎、呼吸道阻塞等不良后果，增加患者在PACU停留时间，延长住院时间，给患者带来巨大的精神和经济压力^[11]。

本研究结果显示，与单独应用托烷司琼比较，甲强龙联合托烷司琼对于APFEL评分2~4分患者术后呕吐均有显著的预防作用，而且对于APFEL评分3分患者，甲强龙联合托烷司琼可显著降低术后恶心的发生率。甲强龙联合托烷司琼可有效降低术后急性恶心的发生；也可有效预防急性和延迟性(术后第2天)呕吐的发生。

本研究结果表明，发生术后呕吐的危险因素包括术后应用阿片药物，患者自身晕动史或PONV史。晕动病史考虑是患者自身因素，可能与大脑内某些核团的激活以及胃肠道肌肉异常放电活动有关^[12]，其具体机制尚待研究。阿片类药物作用于胃肠道u受体^[13]，可以引起恶心呕吐发生。MIYAGAWA等^[14]研究发现单纯应用甲强龙可明显预防膝关节置换术PONV的发生。本研究结果表明，与单纯应用托烷司琼比较，甲强龙联合托烷司琼有明显的预防效果。而且对于APFEL评分4分患者甲强龙联合托烷司琼联合用药术后呕吐发生率仅为5.9%，具有良好的预防效果。

综上所述，甲强龙联合托烷司琼对于妇科日间手术全身麻醉患者术后急性恶心、呕吐和延迟性呕吐具有明显的预防作用。尤其对于具有多项危险因素患者，联合用药预防效果更加显著。