近年来，随着经济迅速发展，人类的生活方式和生存环境发生了重大的转变，慢性病逐渐成为人类健康的主要威胁，总体呈现出发病率、致残率、病死率高，而知晓率、控制率、治疗率低的现象^[1-2]。随着人们的医疗卫生需求及健康需求的不断增长，既往以疾病为中心的诊治医疗模式已不能有效解决医疗卫生需求和有限医疗资源的供需矛盾。因此，以个体及群体健康为中心的慢性病管理模式的探讨日益成为研究的热点和焦点，本文将对国外慢性病管理模式研究进展及其启示进行综述。

1 慢性病管理的概念及意义

慢性病管理的要义是将健康管理的中心思想运用到慢性病的预防和控制中。其内容是由医护人员向患者提供全方位、不间断、主动监测的疾病管理方式，以达到促进健康、延缓病程、预防并发症、降低病残率和病死率、提高生活质量、降低医疗费用的目的，是一种综合、连续的保健体系^[3-4]。它以人群为基础中心，以生物-心理-社会医学模式为出发点，在一级预防处加大管理力度，以消除危险因素。同时，重视临床治疗、运动康复以及并发症的预防和治疗^[5]，针对慢性病患者的健康条件提供全方位、个性化的卫生服务。慢性病管理的重要意义在于其从三级预防的各级入手，在诱因层面提高居民的健康意识，使居民远离致病因素；在预临床阶段加强监测和监管，避免疾病的进展；临床阶段则调动医护、家属以及患者自身的参与，集治疗、监护、自我管理于一体，增强预后效果。

2 国外慢性病管理模式研究进展

目前，国外已针对各国自身需求完成设计并实施多种慢性病管理模式。包括慢性病照护模型（chronic care model，CCM）、慢性病自我管理计划（chronic disease self-management program，CDSMP）模型、慢性病创新照护框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）和国民慢性病战略（national chronic disease strategy，NCDS）等^[6-7]。

美国是最早开展慢性病管理模式研究的国家之一。二十世纪七十年代，美国提出并实施CCM。该模型的筹资模式以国家拨款、商业保险和自费3部分组成。卫生人员包括家庭医生和护士等，贯彻家庭医生初诊的分级诊疗制度，但分级诊疗制度相对宽松，家庭医生主要在保险项目中享有资金运转的权利。在全科医生培养上，医生在取得医学学位前要取得学士学位，随后还要进行3年的基础培训和1~2年的规范化培训，培养时间较长。医生的绩效标准由转诊效率、医疗服务质量与患者满意度3个方面决定。随着信息技术领域近年来取得的巨大飞跃，美国相关部门开始侧重医疗信息一体化的结合，将信息技术应用到慢性病管理中，产生了慢性病远程管理模式的雏形。它将移动端应用程序、网络、医护部门有机结合，实现数据共享，此方法在慢性病管理领域中独占鳌头，引得各国纷纷效仿^[8-9]。

芬兰与美国同步提出了一种新型的慢性病管理模式。该模型强调基层、社区和卫生机构之间的团结合作，在社区内将居民划分为管理单元，在政府的协助下满足每个管理单元内的健康需求。同时，政府定期进行健康教育以及健康项目评估，从而培养患者自我管理意识，改善行为方式以降低疾病发生的可能性；同时，还能有效帮助单元内居民互相照护、监管，使全民参与到慢性病管理当中。这种模式不仅可以提高居民的健康水平，而且还显著降低了医疗支出^[10-11]。

CDSMP由美国学者在二十世纪九十年代提出，随后在以瑞士等国家为首的亚欧各国得到广泛应用。该计划在政府政策和资金支持的基础上，积极调动患者主动参与疾病管理的积极性，加强患者与疾病管理者之间的沟通。社区医院护士在协助医生工作的同时，还向社区居民提供慢性病管理的相关知识，并协助患者进行自我行为管理。此计划严格贯彻社区医生首诊、双向转诊的分级诊疗模式，只有这样居民才有资格获得免费的医疗保障^[12-14]。

2002年WHO提出ICCC模型。该模型建立在CCM和CDSMP等模型的基础上，受众为卫生系统相对不完善且人民收入水平较低的发展中国家。ICCC强调政府在疾病管理中的作用，通过政策干预和财政拨款，建立不同级别医院的协调运作，建设双向转诊平台，保障患者信息最快、最全地由医生阅览。同时，在全科医生培养上增加财政支出，为慢性病管理的人才资源提供良好的保障^[15]。

NCDS由澳大利亚各级政府及群众提出意见并经相关部门综合建议后提出，旨在团结整个社会的力量管理慢性病。通过国家财政拨款和社会保险的方式为资金流动提供保障。政府系统划分区域卫生规划，由全科医生成立全科医生诊所，与社区等机构协调配合。此战略贯彻慢性病整个阶段，从减少危险因素开始，通过早期发现、急症治疗、长期护理和晚期护理的综合持久的管理方式来规范慢性病管理^[16]。它需要患者、家庭成员和医护人员协调配合、相互促进，通过医护人员提供个性化的最佳方案，家庭成员及护理人员共同配合，同时提高患者的自我管理能力，通过健康教育提高患者的健康意识，从饮食、生活习惯、服药适应性、适度锻炼等方面，使患者主动参与到慢性病的管理过程中。该模型目前已在大洋洲、欧洲的多个国家应用，并取得不菲的成果。

3 我国慢性病管理的进展和国外的启示 3.1 我国慢性病管理的进展

我国在慢性病管理方面的相关研究起步较晚，国家卫生健康委员会于1997年出台的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案（试行）》是我国慢性病管理研究中的里程碑。之后依据此方案在全国范围内推出一系列措施，包括印发《慢性病防治知识手册》宣传健康管理知识，在医学院校开展全科医学教育，鼓励开设社区医院等。2012年印发的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》标志着我国将进一步深化慢性病管理。《“健康中国2030”规划纲要》 《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》 《国务院关于实施健康中国行动的意见》 《健康中国行动组织实施和考核方案》 《健康中国行动（2019-2030年）》等政策文件则标志着我国正式开启慢性病管理模式，对国民健康问题进一步落实解决。近年来，政府积极完善全民社会医疗保险，加大全科医学教育建设力度。由于有了政策扶持，更多社区医院、慢性病防治社区等医疗机构逐渐成立并步入正轨，我国在慢性病管理方面已经积累了一定的经验^[17]。

3.2 我国慢性病管理的不足

尽管我国在慢性病管理上已经取得了良好进展，但与发达国家的发展模式相比仍有较大差距。主要包括：（1）政策制度落实不到位，无法构建有效、快速的多方协同体系；（2）社区医院与大型医院之间转诊制度不完善，居民对社区医院信任度总体偏低；（3）全科医生培养方案和考核制度不完善，相关从业人员数量缺口较大且水平良莠不齐；（4）全科医生的社会地位和收入水平有待大幅提升；（5）国民的自我健康管理意识不到位，自我管理的知识匮乏，缺乏自我管理的能力；（6）忽略病因预防在防止疾病发生、发展中的重要作用，人群的日常不良行为习惯加剧了慢性病的恶化^[18-19]。

3.3 国外慢性病管理的启示

针对我国慢性病管理现有的不足，可以借鉴国外慢性病管理的部分思路如下：（1）通过加强有力的政策扶持，加快慢性病管理的进程，同时在相关机构建设和人才培养上加大财政支出；（2）加大全科医生的培养力度，着力打造高、精、尖的全科医生队伍，提高群众对社区初诊的信任度；（3）提高全科医生待遇，鼓励医生从大型公立医院走向基层社区医院；（4）运用信息技术平台，建立高效准确的患者信息管理平台，提高转诊效率的同时，减少医疗支出，建立并完善相关法律法规保证信息安全；（5）完善医疗机构内以绩效考核为主的激励形式，通过考核的方式提高医疗服务质量，保证患者就医的良好体验；（6）进一步完善医疗机构及相关部门的监管体系，保证绩效考核的公平、公开、公正；（7）全社会积极开展健康知识普及，发挥社区医务人员的作用，协助群众做好疾病预防及自我管理，将健康理念深入人心^{[14, 18]}。

综上所述，我国应进一步深化医疗体制改革，完善慢性病管理，不断汲取国外已有经验的同时，结合我国的基本国情，以患者为中心，将患者的角色从被动接受医疗服务转变为主动管理病程，各部门全方位地提供医疗服务，最终凝聚全社会力量，共同为健康中国献策献力。