牙周炎是由菌斑为始动因子的牙周支持组织的慢性炎症性破坏性疾病，是最常见的口腔疾病之一。牙周炎是我国成年人失牙的主要原因，严重危害牙齿的咀嚼功能。目前，牙周基础治疗、手术治疗、修复治疗和维护期治疗是慢性牙周炎治疗的主要内容，其中牙周基础治疗是最重要的步骤，主要通过龈下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP）清除龈下菌斑生物膜，重建龈下微环境，减轻甚至消除牙周组织的炎症，促进牙周组织新附着的形成^[1]。但由于牙齿解剖结构、牙周袋深度和牙周组织结构复杂性不同等因素，单纯SRP治疗很难彻底清除深牙周袋内牙根面的菌斑、牙石和病变牙骨质。

牙周内窥镜是目前牙周治疗中先进的辅助设备，它将内镜技术用于牙周的检查和治疗，能够在屏幕上显示清晰放大的图像，直观观察牙周袋内壁、牙根面的情况，辅助医生准确定位和彻底清除牙周袋内的牙石和菌斑，消除牙周袋内感染。龈沟液是通过沟内上皮和结合上皮渗入到龈沟或牙周袋内的组织渗透液，是人体内唯一直接从体液渗出的液体，其流出量和组分的变化与牙周组织炎症紧密相关，是评价牙周组织炎症变化的重要量化指标。龈沟液中含有多种酶，其中碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）主要来自牙周膜细胞和细菌的几种同工酶，能够通过水解磷酸酶生成磷酸，其浓度水平与牙周炎的严重程度和活动期密切关系^[2]。本研究通过比较内窥镜下SRP和单纯SRP治疗重度慢性牙周炎的疗效以及龈沟液中ALP的表达水平，为牙周炎的临床治疗提供理论指导。

1 材料与方法 1.1 研究对象和分组

选取2019年1月至2019年12月于我院就诊30例重度牙周炎患者，均符合牙周炎新分类Ⅲ期和Ⅳ期的诊断标准^[3-4]。排除标准：入组前3年内有牙周病治疗史；有复杂修复体；有严重错牙合畸形，如重度拥挤；有牙周基础治疗禁忌证（血液系统疾病等）；有颞下颌关节疾病；怀孕和哺乳期患者。

30例患者初诊时均接受血液检查、全口影像学检查和口腔卫生教育，在全口洁治后随机分成对照组和实验组，每组15例。对照组采用单纯SRP治疗，实验组采用内窥镜辅助下SRP治疗。选取中切牙和第一磨牙作为指数牙，共228颗指数牙。其中对照组112颗指数牙，包括56颗中切牙和56颗第一磨牙；实验组116颗指数牙，包括58颗中切牙和58颗第一磨牙。所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2 研究方法

评估治疗前和治疗后3个月指数牙的牙周临床指标，包括菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度和附着丧失。牙周检查和牙周治疗均由同一名医师操作完成。

1.2.1 菌斑指数

用视诊和探诊的方法检查，用探针轻划牙面，根据菌斑的量和厚度记分。0分，龈缘区无菌斑；1分，龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，用探针尖的侧面可刮出菌斑；2分，在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3分，龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。

1.2.2 龈沟出血指数

0分，完全健康，龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1分，基本健康，龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血；2分，龈炎轻微，牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或血肿，探诊后点状出血；3分，龈炎明显，牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，出血不溢出龈沟；4分，龈炎较重，牙龈呈中度炎症，有颜色改变，并有明显肿胀，探诊后出血并溢出龈沟；5分，重度龈炎，牙龈有颜色改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血。

1.2.3 牙周探诊深度和附着丧失

利用标准牙周探针（美国Hu-Friedy公司），探查每颗指数牙唇（颊）侧近中、中央、远中以及舌（腭）侧近中、中央、远中6个位点。探查228颗指数牙，共1 368个位点。

1.3 龈沟液的采集

患者清水漱口后刮除指数牙面上牙菌斑，用无菌棉球擦干，将紫外消毒后2 mm×10 mm的滤纸条，沿牙长轴方向放入牙周袋内，至轻微阻力时停止，放置30 s后取出滤纸，立即置于含有200 μL PBS的EP管内，-80 ℃保存备用。如果滤纸条有血，则弃之重取。所有标本采集均由同一个医师操作完成。

1.4 龈沟液中ALP的测定

采用对硝基苯磷酸作为酶底物的方法，按照ALP试剂盒（碧云天生物技术公司）说明书操作，酶标仪测量405 nm处吸光度值。通过ALP标准品的吸光度值绘制标准曲线，根据标准曲线计算龈沟液样品吸光度值对应的ALP活性水平。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0软件处理数据，计量资料用x±s表示，治疗前后数据的比较采用配对t检验，2组间数据的比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 治疗重度慢性牙周炎的临床疗效

治疗前，对照组与实验组比较，中切牙和第一磨牙的菌斑指数、龈沟出血指数、牙周探诊深度和附着丧失均无统计学差异（P > 0.05），表明2组样本在基线时均衡性良好，具有可比性。与治疗前相比，治疗后3个月对照组和实验组中切牙和第一磨牙菌斑指数、龈沟出血指数、牙周袋探诊深度和附着丧失均明显下降，差异均有统计学意义（P < 0.05），表明SRP治疗能够明显改善牙周组织的炎症水平。治疗后3个月，实验组中切牙和第一磨牙菌斑指数、龈沟出血指数、牙周探诊深度、附着丧失略低于对照组，但差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1、表 2。治疗后2组均无明显肿痛等不良反应。

2.2 重度慢性牙周炎治疗后ALP的表达

治疗后3个月，实验组和对照组中切牙和第一磨牙龈沟液ALP水平均明显低于治疗前，且实验组ALP水平低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

3 讨论

牙周炎是慢性感染性疾病，轻度牙周炎患者经过牙周治疗后效果较好，中重度牙周炎患者预后较差。牙周非手术治疗能够控制炎症，阻止疾病发展。本研究结果显示，单纯SRP和内窥镜下SRP治疗后3个月，菌斑指数、探诊出血指数、牙周袋探诊深度和附着丧失与治疗前相比均明显下降，表明SRP治疗能够明显改善牙周组织的炎症水平，是牙周治疗的重要方法。

中重度的慢性牙周炎常伴有窄而深的牙周袋，传统SRP是临床医生凭借经验和手感在非直视情况下操作，难以彻底清除牙周袋深部龈下牙石和菌斑，消除袋内壁感染，影响牙周的治疗效果。SHERMAN等^[5]采用计算机数字化系统，对107颗无保留价值的重度牙周炎患牙进行单纯SRP治疗后3个月拔除，发现58%的牙面在刮治后有残余牙石滞留，并且多位于深部牙周袋内和根分叉区域，残留牙石位点治疗后3个月牙周炎症恢复不理想，认为牙周袋再感染可能与菌斑和牙石的滞留有关。

牙周内窥镜可以将牙周袋内组织放大，准确探查牙周袋内的牙石、根分叉病变等，辅助临床医生诊断和治疗。BLUE等^[6]通过自身半口对照方法对26例牙周炎症水平相似的牙齿在内窥镜辅助下检测根面沉积物，发现在内窥镜下能够检测出更多的牙石，与对照组相比有统计学差异。STAMBAUGH等^[7]在内窥镜下对42颗牙齿进行牙石和龋损检查，结果显示，内窥镜可检测到超过95%的龋齿和根面沉积物，表明牙周内窥镜可辅助医生更精确探查根面情况。

使用牙周内窥镜辅助治疗后菌斑和牙石残留率低，但效果仍存在争议。AVRADOPOULOS等^[8]采用自身对照的方法对6例重度牙周炎患者深达5~8 mm的牙周袋分别采用内窥镜下SRP和传统SRP进行治疗，结果显示，治疗后3个月对照位点和实验位点在菌斑指数、龈沟出血指数及附着水平上无统计学差异。其他研究^{[7, 9]}也表明，内窥镜下SRP和传统SRP治疗后3个月，所有位点探诊出血和牙龈指数减少，探诊深度和临床附着丧失均降低，但内窥镜下SRP在探诊深度和临床附着丧失的减少方面并不优于传统SRP。还有研究^[10-11]发现，使用内窥镜能够减少探诊出血指数、牙龈指数和龈下牙石的沉积，与对照组相比差异有统计学意义，能够获得更好的治疗效果。另外，有研究^[12]将13例重度牙周炎患者的738个位点按照牙周袋深度分为2个亚组，结果显示，对于较浅的牙周袋，单纯SRP可获较好治疗效果，而对于6 mm以上的深牙周袋，采用内窥镜辅助下SRP效果更好。但治疗后3个月，单纯SRP和内窥镜下SRP 2组比较，菌斑指数、探诊出血指数无统计学差异；内窥镜下SRP能够减少单根牙及多根牙探诊深度和附着丧失水平，但与单纯SRP相比差异无统计学意义。本研究结果显示，对照组和实验组比较，所有指数牙治疗后3个月菌斑指数、探诊出血指数均无统计学差异。不同研究结果差异的原因可能与临床样本量较小或者样本牙周病严重程度不同有关，提示还需加大样本量进行进一步临床分析。

牙周炎时牙周膜细胞释放ALP至龈沟液，并且随着病变加重，龈沟液内ALP浓度升高，经基础治疗后炎症减轻，ALP含量下降^[13-14]。一些口腔细菌可产生ALP，中性白细胞及血浆渗出也可使龈沟液中ALP升高^[15]。有研究^[14]认为，牙周临床指标不能够反映牙周病所处阶段，不能准确评估牙周炎活动性，而ALP是反映牙周组织破坏比较敏感的指标，使用ALP含量可以更准确评价牙周炎严重程度。本研究结果表明，单纯SRP和内窥镜下SRP治疗后3个月龈沟液ALP水平与治疗前相比均明显下降，且内窥镜下SRP治疗后ALP水平降低更显著，差异均有统计学意义。提示单纯SRP和内窥镜辅助下SRP均有助于减轻牙周炎症，且内窥镜辅助下SRP比单纯SRP更有助于控制炎症，减轻炎症导致的组织细胞破坏，改善龈下菌斑微环境，减缓牙周炎发展，可能有更好的远期效果。

综上所述，传统的牙周基础治疗和内窥镜下牙周基础治疗均可以达到有效治疗重度慢性牙周炎的效果，内窥镜辅助下牙周基础治疗的临床治疗效果更加明显。对于存在复杂牙周袋的重度牙周炎，利用内窥镜直视下进行牙周基础治疗有助于清除感染，可以减轻患者的恐惧，减少由于牙周手术导致的牙龈退缩（尤其在美学区域），更适用于由于患有全身系统性疾病或对手术极度恐惧而不能进行牙周手术治疗的患者。