2021, Vol. 50文章信息
- 李惠萍, 李冰, 刘培, 许兰, 翁选雯, 王博, 金源, 胡安民
- Li Huiping, LI Bing, LIU Pei, XU Lan, WENG Xuanwen, WANG Bo, JIN Yuan, HU Anmin
- 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染的流行病学研究
- Epidemiological characteristics of carbapenems-resistant Acinetobacter baumanii
- 中国医科大学学报, 2021, 50(11): 1009-1013
- Journal of China Medical University, 2021, 50(11): 1009-1013
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文章历史
- 收稿日期：2021-05-13
- 网络出版时间：2021-11-03 16:53
引用本文 |
2. 南方科技大学第一附属医院, 深圳市人民医院麻醉科, 广东 深圳 518020
2. Department of Anesthesiology, Shenzhen People's Hospital, The First Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology, Shenzhen 518020, China
碳青霉烯类抗生素是治疗鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii，AB）感染的首选药物，但随着碳青霉烯类药物使用量的增加和感染控制不良，近年来有关耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（carbapenems-resistant Acinetobacter baumanii，CRAB）感染的报道日渐增多。高度耐药性CRAB已呈全球流行[1]，规范CRAB感染的防治已成为世界性难题[2]。国内外学者对CRAB感染的危险因素进行了大量研究，对降低CRAB感染取得部分成效，但仍无法满意控制CRAB感染。本研究回顾性分析我院2016年1月至2019年12月CRAB感染的流行病学特征，以期为临床防控和治疗CRAB感染提供依据。
1 材料与方法 1.1 临床资料选取2016年1月至2019年12月送检的各类标本（主要包括血液、尿液、痰液、胆汁、导管尖端、咽拭子及伤口分泌物等）培养结果为AB的患者为研究对象，相同患者相同部位的重复菌株不计在内。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，患者或其亲属知情同意并签署知情同意书。
1.2 实验方法 1.2.1 质控菌株质控菌株为国家卫生部临床检验中心培植的金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）和粪肠球菌（ATCC 29212）。
1.2.2 标本的处理与检测按照《临床微生物标本采集和送检指南》 [3]进行标本采集和送检。采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行菌株鉴定和药敏实验。参照美国CLS2018年标准[4]进行药敏判读。根据《医院感染诊断标准》进行感染判定。
1.3 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 AB和CRAB检出情况4年间，我院各种临床送检标本中共分离出654株AB，其中CRAB 386株，检出率为59.02%。2016年至2019年CRAB的检出率分别为41.88%、54.88%、61.95%和71.43%，CRAB在临床分离的致病菌株中所占比例逐年上升，差异有统计学意义（χ2=8.58，P < 0.05）。见表 1。
| Year | CRAB | Total AB | Detection rate of CRAB（%） | ||||
| Hospital acquired | Community acquired | Colonization/ pollution | Total | Nosocomial infection rate（%） | |||
| 2016 | 27 | 22 | 0 | 49 | 55.10 | 117 | 41.88 |
| 2017 | 51 | 31 | 8 | 90 | 56.67 | 164 | 54.88 |
| 2018 | 78 | 35 | 14 | 127 | 61.42 | 205 | 61.95 |
| 2019 | 76 | 34 | 10 | 120 | 63.33 | 168 | 71.43 |
| Total | 232 | 122 | 32 | 386 | 60.10 | 654 | 59.02 |
2.2 CRAB感染患者的年龄和性别分布情况
2016年至2019年检出的386株CRAB中，男性患者264例（68.39%），女性患者122例（31.61%），男女比例2.16∶1。患者年龄范围为1~94岁，平均年龄（69.16±16.49）岁。患者年龄主要分布在75~94岁、65~75岁这2个年龄段，其次为45~55岁、55~65岁这2个年龄段。见表 2。
| Age | Men | Women | Total |
| 75-94 years | 92（34.85） | 40（32.79） | 132（34.20） |
| 65- < 75 years | 61（23.11） | 29（23.77） | 90（23.32） |
| 55- < 65 years | 46（17.42） | 20（16.39） | 66（17.10） |
| 45- < 55 years | 38（14.39） | 16（13.11） | 54（13.99） |
| 20- < 45 years | 17（6.44） | 10（8.20） | 27（6.99） |
| 1- < 20 years | 10（3.79） | 7（5.74） | 17（4.40） |
| Total | 264（68.39） | 122（31.61） | 386（100.00） |
2.3 CRAB感染部位和临床结局
2016年至2019年分离出CRAB共386株，其中32例被定义为定植/污染，剩余354例CRAB感染部位主要为呼吸系统，共259例，占比73.16%，其次为血液系统（8.47%）、导管相关性感染（4.80%）和泌尿系统（3.67%），见表 3。临床结局分析结果显示，CRAB感染患者死亡136例，病死率38.42%，碳青霉烯敏感鲍曼不动杆菌（carbapenems-susceptible Acinetobacter baumanni，CSAB）感染患者死亡58例，病死率21.64%，2组患者比较病死率差异有统计学意义（χ2=4.688，P < 0.05）。
| Infection site | n（%） |
| Respiratory tract | 259（73.16） |
| Bloodstream | 30（8.48） |
| Catheter-related | 17（4.80） |
| Urinary tract | 13（3.67） |
| Skin and soft tissue | 11（3.11） |
| Incision sites | 9（2.54） |
| Intra-abdominal | 7（1.98） |
| Biliary tract | 4（1.13） |
| Gastrointestinal tract | 3（0.85） |
| Central nervous system | 1（0.28） |
| Total | 354（100.00） |
2.4 CRAB感染的科室分布和标本来源情况
386株CRAB中，246例分离自住院患者，CRAB感染居前四位的科室依次是呼吸与危重症医学科（30.89%）、重症监护室（23.98%）、呼吸内科（16.67%）和神经外科（12.20%）。CRAB标本来源位于第一位的是呼吸道标本（43.90%），其次是血液（29.27%）和导管尖端（14.23%），其他还包括中段尿、伤口分泌物、粪便及穿刺引流液等。见表 4。
| Item | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | Total |
| Department distribution | |||||
| RICU | 14（30.43） | 17（29.82） | 26（32.10） | 19（30.65） | 76（30.89） |
| ICU | 11（23.92） | 13（22.81） | 19（23.46） | 16（25.81） | 59（23.98） |
| Department of respiratory | 8（17.39） | 11（19.30） | 12（14.81） | 10（16.13） | 41（16.67） |
| Department of neurosurgery | 5（10.87） | 8（14.04） | 10（12.35） | 7（11.29） | 30（12.20） |
| Trauma surgery | 3（6.52） | 5（8.77） | 7（8.64） | 4（6.45） | 19（7.72） |
| Department of infectious disease | 2（4.35） | 1（1.75） | 3（3.70） | 2（3.22） | 8（3.25） |
| Other departments | 3（6.52） | 2（3.51） | 4（4.94） | 4（6.45） | 13（5.29） |
| Total | 46（100.00） | 57（100.00） | 81（100.00） | 62（100.00） | 246（100.00） |
| Sample sources | |||||
| Sputum and BALF | 25（54.35） | 20（35.09） | 34（41.98） | 29（46.77） | 108（43.90） |
| Blood | 10（21.74） | 17（29.83） | 24（29.63） | 21（33.87） | 72（29.27） |
| Catheter tips | 7（15.22） | 10（17.54） | 14（17.28） | 4（6.45） | 35（14.23） |
| Urine | 3（6.52） | 2（3.51） | 5（6.17） | 6（9.68） | 16（6.50） |
| Pus or discharge | 0（0.00） | 3（5.26） | 1（1.24） | 0（0.00） | 4（1.63） |
| Others | 1（2.17） | 5（8.77） | 3（3.70） | 2（3.23） | 11（4.47） |
| Total | 46（100.00） | 57（100.00） | 81（100.00） | 62（100.00） | 246（100.00） |
| ICU，intensive care unit；RICU，respiratory intensive care unit. | |||||
3 讨论
细菌耐药已经成为导致全球范围内患者死亡的重要原因，特别是CRAB感染的治疗越来越受到临床医师的重视。CRAB是一种危险的医院病原体，可在特定的环境中长期生存，引起传播和流行，从而使感染的发病率和死亡率日益增加[5]。CRAB耐药性强，医院内感染治疗难度大[6]，已被认为是威胁世界公共卫生安全的最高等级病原菌之一。因此，研究CRAB感染的流行病学特征，制定针对性有效防治措施，可为降低CRAB感染的发病率和死亡率提供方向和依据[7]。
碳青霉烯类抗生素是目前临床抗菌活性最强的抗生素之一，具有抗菌谱广、毒性低、对内酰胺酶稳定性高等优点，是治疗AB感染的首选药物。但是近年来，随着碳青霉烯类药物使用量的增加和不规范，CRAB感染逐渐增多，CRAB感染流行已成为全球关注的公共卫生问题[1]。本研究结果也显示，2016年至2019年间AB和CRAB检出率明显增加，近4年CRAB导致的医院内感染病例呈明显上升趋势，值得临床医师和感控人员重点关注。
国外相关研究[8]结果显示，年龄是多重耐药菌感染的独立危险因素。危重症老年患者感染CRAB的风险高，易出现脓毒血症、感染性休克等并发症，预后不佳，且住院时间越长，感染风险越高，预后越差[9-10]。2016年1月至2019年12月间，我院感染CRAB的高风险人群以65岁以上的老年男性患者为主，感染部位主要为呼吸系统感染。其可能原因包括：（1）老年患者基础疾病多，身体抵抗力差，长期使用抗生素，易产生耐药；（2）AB医院内感染最常见的部位是肺部，老年男性患者吸烟者居多，导致慢性肺部疾病、频繁住院、反复使用抗生素。临床结局方面，CRAB感染的死亡率明显高于CSAB感染的死亡率，与相关研究[7]结果一致，进一步说明CRAB感染患者病情更加危重，预后不良。因此，针对高龄、体弱、有呼吸系统基础疾病的人群，需采取有效的防治措施，如积极治疗基础疾病，加强营养支持，提高患者身体抵抗力，缩短住院时间等，尽可能降低CRAB感染的发生，改善患者的预后。
不同医院同一病区以及同一医院不同病区间CRAB的检出率存在差异。CRAB可产生生物膜，易在各类医用材料上黏附并长期存活，通过医务人员间的接触或接触受污染的表面传播给易感人群，并通过大量增殖引起宿主组织广泛损伤，导致肺炎、血流感染、伤口感染等多种感染性疾病[11]，故CRAB感染科室分布广泛，在几乎所有临床科室均有发现。TANGUY等[12]的研究指出，CRAB医院内感染科室以重症监护室为主，而我院呼吸与危重症医学科CRAB检出率最高，其次为重症监护室、呼吸内科和神经外科等。临床实践中，CRAB感染与手术操作或者人工设备的使用密切相关，呼吸机辅助通气、术后各种引流管路的留置、动静脉插管、气管插管/切开等侵入性操作以及长时间、大剂量广谱高效抗生素的使用，增加了呼吸与危重症医学科和重症监护室危重症患者CRAB感染的发生[10, 13-14]。而分布于呼吸内科、神经外科的CRAB阳性人群大多为转自我院呼吸与危重症医学科和重症监护室或外院重症监护室的输入患者。针对重症监护室危重症患者，临床工作中应加强基础疾病的救治和身体免疫力的提高，加强医务人员的手卫生，规范侵入性操作，合理选用抗生素，加强各种管路留置必要性的评估，尽快撤离呼吸机等，对控制CRAB医院内感染具有重要的意义。
CRAB作为生物膜形成菌，可广泛、大量、持续地存在于医院各种环境和易感人群的皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道等[11]，故标本来源分布广泛；我院呼吸道标本送检量较多，痰液中含有的营养物质可为CRAB菌株提供良好的生存环境，再加上易感人群行气管插管、气管切开等有创操作和广谱抗生素的长期暴露破坏了气道正常菌群，使气道定植的CRAB条件致病菌有机会引起感染，故我院CRAB感染部位主要分布在呼吸系统，呼吸道标本（痰液和肺泡灌洗液）CRAB检出率最高。因此，临床工作中在合理使用抗生素杀灭病原微生物的同时，应加强翻身拍背、震动排痰，加强痰液引流，促进痰液排出。值得注意的是，长期住院的危重症患者呼吸道存在大量细菌定植，临床医生应根据患者的症状、炎症指标、影像学表现等综合评估、判断呼吸道分离出来的CRAB是定植菌还是致病菌，谨慎使用抗生素，避免不必要的治疗手段；同时，微生物实验室工作人员应严格评价送检呼吸道标本（痰液和肺泡灌洗液）的合格性，对不合格标本严格拒收，提高临床无菌标本的送检率[15]。
综上所述，2016年至2019年我院CRAB的检出率呈上升趋势，CRAB感染涉及的临床科室和标本类型多而集中，中老年人为主要易感人群。医疗卫生机构应加强医院内感染的防控工作，特别是易感人群和重点科室，密切监测CRAB携带和定植情况，完善预防感染和播散的方案；临床医生应时刻关注所处医院及科室CRAB分布情况，正确采集各种标本，规范病原学送检，落实各项感控措施，减少耐药菌的产生和播散，保障医疗安全。
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