中国医科大学学报  2020, Vol. 49 Issue (8): 733-736, 742

文章信息

吴昌松, 张波
WU changsong, ZHANG bo
脑脊液/脑内室体积对高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血的预测价值
Predictive value of CSF/ICV on rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after stereotactic minimally invasive puncture and drainage
中国医科大学学报, 2020, 49(8): 733-736, 742
Journal of China Medical University, 2020, 49(8): 733-736, 742

文章历史

收稿日期：2019-10-11
网络出版时间：2020-07-29 9:17
 Abstract              PDF               Figures               Tables
引用本文
吴昌松, 张波. 脑脊液/脑内室体积对高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血的预测价值[J]. 中国医科大学学报, 2020, 49(8): 733-736, 742.
WU changsong, ZHANG bo. Predictive value of CSF/ICV on rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after stereotactic minimally invasive puncture and drainage[J]. Journal of China Medical University, 2020, 49(8): 733-736, 742.
脑脊液/脑内室体积对高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血的预测价值
吴昌松1 , 张波2     
1. 贵州医科大学附属第二医院神经内科, 贵州 凯里 556000;
2. 贵阳中医学院附属第一医院神经外科, 贵阳 550001
收稿日期：2019-10-11；网络出版时间：2020-07-29 9:17
基金项目：贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学项目（qzyy2017-034）
作者简介：吴昌松(1982-), 男, 主治医师, 本科.
通信作者：张波，E-mail：635638540@qq.com.
摘要：目的 探讨脑脊液/脑内室体积（CSF/ICV）对高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血的预测价值。方法 选取2014年1月至2018年11月贵州医科大学附属第二医院行立体定向微创穿刺引流术治疗的308例高血压性脑出血患者，分析患者各项临床指标与术后再出血的相关性。结果 308例患者术后再出血46例（14.94%）。再出血患者术前CSF/ICV和颅内压均显著高于未再出血患者（P < 0.05）；CSF/ICV和颅内压呈正相关（r=0.882，P < 0.05）。单因素分析显示再出血患者和非再出患者手术时机、术后血压存在统计学差异（均P < 0.05）。二分类多因素logistic分析结果显示CSF/ICV（OR=0.872，P < 0.001）、术后血压（OR=0.624，P < 0.001）是影响高血压脑出血患者术后再出血的危险因素，手术时机（OR=0.701，P=0.001）是影响高血压脑出血患者术后再出血的保护性因素。结论 CSF/ICV与术后血压、手术时机一样，可作为高血压性脑出血患者术后再出血的预测因素。
关键词：高血压性脑出血    立体定向微创穿刺引流术    再出血    脑脊液    脑内室体积    
Predictive value of CSF/ICV on rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after stereotactic minimally invasive puncture and drainage
WU changsong1 , ZHANG bo2     
1. Department of Neurology, The Second Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Kaili 556000, China;
2. Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, Guiyang 550001, China
Abstract: Objective To investigate the predictive value of cerebrospinal fluid/intra-cerebroventricular volume (CSF/ICV) on rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after stereotactic minimally invasive puncture and drainage. Methods Three hundred and eight patients with hypertensive cerebral hemorrhage who underwent stereotactic minimally invasive puncture and drainage at our hospital from January 2014 to November 2018 were included. The correlation between the clinical indicators and postoperative rebleeding was analyzed. Results There were 46 cases (14.94%) of rebleeding. The preoperative CSF/ICV and intracranial pressure were significantly higher in patients with rebleeding than in those without rebleeding (P < 0.05). CSF/ICV was positively correlated with intracranial pressure (r=0.882, P < 0.05). Univariate analysis showed that there were statistical differences in operation timing and postoperative blood pressure between the patients with and without rebleeding (all P < 0.05). The results of the multivariate logistic analysis showed that CSF/ICV (OR=0.872, P < 0.001) and postoperative blood pressure (OR=0.624, P < 0.001) were risk factors for postoperative rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage, and the timing of surgery (OR=0.701, P=0.001) was a protective factor for postoperative rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Conclusion CSF/ICV, postoperative blood pressure, and surgical timing can be used as predictors of postoperative rebleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.
Keywords: hypertensionsive intracerebral hemorrhage    stereotactic minimally invasive puncture and drainage    rebleeding    cerebrospinal fluid    intra-cerebroventricular volume    

脑卒中是导致我国居民死亡的首位病因。出血性脑卒中约占全部脑卒中的20%，发病率约为159/10万，80%为高血压导致，具有发病率高、致死率和致残率高等特点，严重影响我国居民的生命安全和生活质量[1-2]。手术是高血压性脑出血的主要治疗方式[3]。立体定向微创穿刺引流术是根据CT定位来确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，可通过各种软通道和硬通道持续溶解和引流血肿。立体定向微创穿刺引流术操作简单，部分患者可在局部麻醉下实施[4]。但无论采用何种手术方式，术后患者均有再出血风险，且再出血后病死率及致残率显著增加。因此明确影响高血压性脑出血术后再出血的因素并进行针对性干预有利于改善患者的预后[5-6]。研究[7-8]显示，颅内压升高是导致高血压性脑出血患者病情加重和死亡的主要因素。脑脊液/脑内室体积(cerebrospinal fluid/ intra-cerebroventricular volume，CSF/ICV)与颅脑损伤的颅内压密切相关，但CSF/ICV对高血压性脑出血患者术后再出血的临床预测研究鲜有报道。本研究对我院行立体定向微创穿刺引流术治疗的高血压性脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨CSF/ICV对高血压性脑出血患者术后再出血的预测价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

收集2014年1月至2018年11月贵州医科大学附属第二医院行立体定向微创穿刺引流术的高血压性脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)综合患者病史、临床症状体征、影像学检查等资料，符合高血压性脑出血的诊断标准[9]；(2)年龄 > 18岁，符合手术治疗适应证，排除手术禁忌证，在我院由同一组医师行立体定向微创穿刺引流术；(3)病历资料完整。排除标准：(1)外伤性颅脑血肿、亚急性或慢性血肿；(2)动脉瘤引发的出血；(3)术中死亡或放弃抢救者；(4)合并恶性肿瘤、心理疾病、精神疾病者；(5)病历资料欠缺无法完成临床分析。共纳入308例，男163例，女145例。

1.2 临床指标采集

记录患者性别、年龄、发病至手术时间、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS）、血肿量、颅内压等临床资料。患者术前均行CT扫描，测量计算CSF/ICV水平，术后72 h内根据临床表现和CT确定是否存在再出血[10-11]：(1)术后0~24 h颅脑CT显示原有出血部位血肿大于术前；(2)术后24~72 h先观察到血肿消失后又在原有血肿部位观察到血肿；(3)CT复查颅内血肿体积高于排出量和残存量之和。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析。计量资料采用x±s表示，2组比较采用t检验，计数资料采用率(%)表示，2组比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman相关，多因素分析采用二分类多因素logistic分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

308例患者中，术后再出血46例，再出血发生率14.94%。

2.1 CSF/ICV与颅内压相关分析

结果显示，再出血患者术前CSF/ICV和颅内压显著高于未再出血患者，差异均有统计学意义(P < 0.001）。见表 1。Spearman相关分析结果显示，CSF/ICV和颅内压呈正相关(r = 0.882，P < 0.05）。

表 1 再出血与未再出血患者CSF/ICV和颅内压比较 Tab.1 Comparison of CSF/ICV and intracranial pressure between patients with and without rebleeding
Group n CSF/ICV ICP(mmHg)
Rebleeding 46 0.41±0.11 34.08±8.28
Non- rebleeding 262 0.27±0.08 21.05±6.74
t 9.082 8.248
P < 0.001 < 0.001
ICP，intracranial pressure.
表选项

2.2 术后再出血的单因素分析

结果显示，再出血患者和未再出血患者手术时机、术后血压、存在统计学差异(均P < 0.05）。而其他指标比较无统计学差异(均P > 0.05），见表 2。

表 2 术后再出血的单因素分析[n(%)] Tab.2 Single factor analysis of the influence of postoperative rebleeding [n(%)]
Variable n Rebleeding group(n = 46) Non-rebleeding group(n = 262) χ2 P
Gender 0.281 0.596
  Male 163 26（56.52) 137（52.29)
  Female 145 20（43.48) 125（47.71)
Age(year) 2.608 0.106
  ≤60 147 27（58.70) 120（45.80)
  ＞60 161 19（41.30) 142（54.20)
Preoperative systolic blood pressure 2.839 0.092
  ＜180 mmHg 182 22（47.83) 160（61.07)
  ≥180 mmHg 126 24（52.17) 102（38.93)
Amount of bleeding 3.376 0.066
  ＜50 mL 222 28（60.87) 194（74.05)
  ≥50 mL 86 18（39.13) 68（25.95)
Bleeding site 0.652 0.419
  Basal ganglia 272 39（84.78) 233（88.93)
  Non basal ganglia 36 7（15.21) 29（11.07)
GCS score 2.736 0.255
  ＜8 42 9（19.56) 33（12.60)
  8-12 173 27（58.70) 146（55.73)
  ＞12 93 10（21.74) 83（31.67)
Operation opportunity 21.101 < 0.001
  ＜6 h 79 22（48.83) 57（21.76)
  6-12 h 143 8（17.39) 135（51.53)
  ＞12 h 86 16（34.78) 70（26.71)
Postoperative blood pressure 99.060 < 0.001
  ＜180 mmHg 265 18（39.13) 247（94.27)
  ≥180 mmHg 43 28（60.87) 15（5.73)
First suction 0.574 0.449
  ＜60% 213 34（73.91) 179（68.32)
  ≥60% 95 12（26.09) 83（31.68)
Diabetes 3.642 0.056
  Yes 128 25（54.35) 103（39.31)
  No 180 21（45.65) 159（60.69)
Hyperlipidemia 0.667 0.414
  Yes 137 23（50.00) 114（43.51)
  No 171 23（50.00) 148（56.49)
Coronary heart disease 3.656 0.056
  Yes 25 7（15.22) 18（6.87)
  No 283 39（84.78) 244（93.13)
Hypertension duration 5.175 0.075
  ＜5 years 85 8（17.39) 77（29.39)
  5-10 years 112 15（32.61) 97（37.03)
  ＞10 years 111 23（50.00) 88（33.58)
表选项

2.3 术后再出血的二分类多因素logistic分析

以是否发生术后再出血为应变量，将CSF/ICV及单因素分析有统计学意义的自变量进行赋值引入二分类多因素logistic分析，结果显示CSF/ICV(OR = 5.372，P < 0.001）、术后血压(OR = 3.614，P < 0.001）、手术时机(OR = 0.701，P = 0.001)是影响高血压脑出血患者术后再出血的独立因素。见表 3。

表 3 术后再出血的二分类多因素logistic分析 Tab.3 Binary classification and multivariate logistic analysis of postoperative rebleeding
Factor β SE Wald χ2 P OR 95%CI
CSF/ICV 0.672 0.340 17.801 < 0.001 0.872 0.610-0.981
Postoperative blood pressure(＜180 mmHg=0，≥180 mmHg=1) 0.839 0.190 14.991 < 0.001 0.624 0.504-0.840
Operation opportunity(＜6 h=0，6-12 h=1，＞12 h=2) -0.600 0.220 9.933 0.001 0.701 0.514-0.848
表选项

3 讨论

手术清除血肿是治疗高血压性脑出血的主要方法，但无论是开颅清除、内镜下清除还是立体定向微创穿刺引流术，术后再出血均是影响手术治疗效果的关键因素，而且再出血后致残率和病死率均高于初次发病，因此如何降低术后再出血发生率成为临床研究热点[12]。研究[13-14]显示立体定向微创穿刺引流术后再出血率为5%~21%。本研究结果显示308例患者术后再出血发生率14.94%，与以往研究结果一致。

研究[15]显示，脑出血后脑水肿形成、血肿周围缺血，颅内压升高，为维持脑灌注，血压代偿性升高。高血压微创术后再出血发生与血压变异性密切相关，收缩压和(或)舒张压持续处于较高水平可导致出血持续和血肿扩大，术后6 h~3 d内收缩压高水平可增加出血风险。长期血压升高患者脑内小动脉发生病理性改变，活动、激动等情况下可导致脑内小动脉破裂出血，往往在数分钟或数小时内病情发展至高峰[16]。本研究结果显示术后血压升高是再出血的影响因素，与以往研究结果一致。脑出血手术按发病时间分为0~6 h、6~24 h和 > 24 h 3个阶段，出血早期血肿不稳定，手术可破坏血肿形成的血管压迫，破裂血管失去血栓支撑易再次发生出血，但早期手术可减少患者功能障碍[17]。研究显示[18-19]患者脑出血6 h内处于出血进行发展期，出血未停止，大约1/3的初始血肿可以在几小时内继续增加，超早期手术处理不稳定的血肿会增加再出血的风险。出血12 h后神经细胞损伤增加，脑水肿严重，脑组织损伤不可逆转，预后不良。因此出血6~12 h是出血稳定后至发生各种不可逆损伤之前去除血肿的最佳时机，能够减轻脑组织受压，减少再出血发生，显著改善患者的预后。本研究结果显示手术时机是术后再出血的保护性因素，与以往研究结果一致。

急性颅内压升高是高血压性脑出血的常见临床表现，也是引发继发性脑功能损害的重要因素，因此观察颅内压变化有助于早期发现病情。目前常用的颅内压监测方式为有创监测，存在颅内感染、颅内血肿等潜在危险因素，因此临床应用受到限制。有研究[20]显示，CT扫描不仅用于颅脑损伤辅助诊断，通过CT扫描测量CSF/ICV还可用于颅脑损伤的预后评估。杨勇等[8]研究显示，CSF/ICV和闭合性颅脑损伤的颅内压显著正相关，而与GCS评分负相关，认为CT扫描得到的CSF/ICV数据有助于颅脑损伤病情的评估。本研究结果显示，CSF/ICV是高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血影响因素，与患者颅内压呈正相关，与杨勇等[8]研究结论一致。

综上所述，与术后血压、手术时机一样，CSF/ICV是高血压性脑出血术后再出血的影响因素，其作用机制尚需进一步研究探讨。

参考文献
[1]
陈晓雷, 徐兴华, 张家墅, 等. 高血压脑出血外科手术治疗[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2018, 18(12): 845-849. DOI:10.3969/j.issn.1672-6731.2018.12.001
[2]
GBD CAUSES OF DEATH COLLABORATORS. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet, 2017, 390(10100): 1151-1210. DOI:10.1016/S0140-6736(17)32152-9
[3]
邱戈, 杨志明, 胡帮洪, 等. 立体定向手术对高血压脑出血的疗效及预后影响因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2015, 18(17): 3-6. DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2015.17.002
[4]
裴明和, 梁合, 孙捷, 等. 不同外科治疗方案治疗老年高血压脑出血患者的疗效比较[J]. 中国老年学杂志, 2018, 38(22): 5478-5480. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2018.22.042
[5]
伍世绩, 杨进华, 李泽禹, 等. 高血压脑出血微创术后再出血的多因素分析及治疗策略[J]. 滨州医学院学报, 2018, 41(4): 275-277. DOI:10.3969/j.issn.1001-9510.2018.04.011
[6]
杨雪, 潘金玉, 魏利, 等. 高血压脑出血术后再出血相关危险因素分析[J]. 局解手术学杂志, 2018, 27(10): 711-714. DOI:10.11659/jjssx.08E018001
[7]
潘文. 颅内压监测下行侧脑室外引流术对高血压性丘脑出血患者预后、再出血率及并发症发生率的影响[J]. 现代医学与健康研究电子杂志, 2017, 6: 26-27.
[8]
杨勇, 曹作为, 韦迪岱, 等. CT脑脊液/脑内室体积与颅脑损伤颅内压及继发性脑损害的关系[J]. 广东医学, 2018, 39(15): 2342-2344. DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.2018.15.008
[9]
各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29(6): 60-61.
[10]
陈东辉, 程宏伟. 高血压脑出血术后再出血的多因素分析[J]. 安徽医科大学学报, 2015, 50(6): 873-875. DOI:10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2015.06.039
[11]
沈华. 高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J]. 中国临床神经外科杂志, 2016, 21(6): 366-367. DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2016.06.015
[12]
刘向哲, 郭朋飞, 王新志, 等. 颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血的Meta分析[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2017, 24(3): 257-261. DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2017.03.009
[13]
唐东方. 高血压脑出血患者术后再出血危险因素分析[J]. 社区医学杂志, 2018, 16(6): 17-21.
[14]
贾彬. 立体定向联合显微手术治疗高血压性脑出血疗效及再出血危险因素分析[J]. 中风与神经疾病杂志, 2015, 32(5): 455-457.
[15]
贺传沙, 鲁远君. 高血压脑出血血肿扩大的危险因素[J]. 重庆医科大学学报, 2011, 36(11): 1391-1393. DOI:10.3969/j.issn.0253-3626.2011.11.032
[16]
屈宗杰, 王浩, 李海华, 等. 重庆市南岸区社区高血压流行病学调查研究[J]. 检验医学与临床, 2016, 13(4): 437-439. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2016.04.002
[17]
王亮, 陈治强. 超早期微创穿刺碎吸引流术治疗小量基底节区脑出血的疗效观察[J]. 重庆医学, 2011, 40(18): 1838-1839. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2011.18.031
[18]
何川, 陈慎之, 潘建南, 等. 高血压脑出血患者应用持续颅内压监测的临床意义[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(18): 1-3. DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2016.18.001
[19]
闫西刚, 徐建林, 王云峰. 脑室型颅内压监护与脑实质型颅内压监护在幕上高血压脑出血患者的应用价值[J]. 江苏医药, 2017, 43(15): 1117-1119. DOI:10.19460/j.cnki.0253-3685.2017.15.019
[20]
蔺铁, 王跃华, 罗光东, 等. 老年中重度颅脑损伤患者CT影像特点、及预后的相关性[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(15): 4198-4200. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.15.041