首次剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科学界探讨的热门问题，研究^[1]认为，既往剖宫产术史已不再是再次分娩时选择剖宫产的指征，不少有过一次剖宫产术史的孕妇迫切希望再次妊娠时能阴道分娩。国外多中心研究已证实，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩安全可行，阴道分娩可明显降低新生儿并发症的发生率，同时产妇恢复较快^[2]。如何能帮助这部分患者顺利地阴道分娩，如何提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的成功率和安全性，是患者最关注的问题。美国妇产科医师协会发布的VBAC指南指出，无论宫颈条件成熟与否，引产均可降低VBAC成功率，在宫颈未成熟的产妇中，引产可将VBAC成功率降至最低^[3]。本文通过前瞻性观察人工促进足月单胎剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）患者宫颈成熟后，比较分娩发动时间和妊娠结局，探讨人工促宫颈成熟在足月单胎TOLAC患者诱发分娩启动中的应用价值。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选择2015年1月至2019年3月在中国医科大学附属盛京医院妇产科就诊、有愿望阴道分娩的足月TOLAC患者39例，平均年龄33.45岁。均为单胎头位，未破膜，未临产，无头盆不称，无严重妊娠并发症和合并症，7 d内无性生活，无阴道炎，均同意人工剥膜，入院后自然分娩发动，未使用其他引产药物等。排除既往产程中行剖宫产的患者。

1.2 方法

1.2.1 宫颈Bishop评分

采用Bishop评分表作为统一的评价标准，由2名副高级别医生同时进行评测。采用骨盆内测量仪测量患者的入口前后径、坐骨棘间径和出口后矢状径，排除既往骨盆因素导致剖宫产的患者。

1.2.2 分组

按照门诊挂号的病历号尾数，单数为对照组（C组，n = 20），双数为人工促宫颈成熟组（M组，n = 19）。2组患者产前均行彩超检查，提示子宫下段厚度 > 2 mm，子宫下段连续性良好。

1.2.3 人工分离胎膜

选择M组中妊娠达到38周的患者，排尿后仰卧于床上，暴露下肢，双腿屈膝分开，常规外阴消毒，取阴道分泌物检查。检查者将示指和中指置于阴道内，评价宫颈评分后，将手指伸入宫颈内口处，上抬宫颈，将后位宫颈纠正为前位，手指停留1 min，同时分离宫颈内口处胎膜，环形一周。手指无法伸入宫颈内口者视为失败，退出M组。

1.2.4 阴道分泌物检查

每例患者在孕35~37周均检查阴道分泌物霉菌、滴虫和细菌，β链球菌培养，检查结果均为阴性。若结果为阳性，则退出研究。

1.2.5 效果的评定

用数字疼痛量表^[4]检测2组患者对内诊疼痛的评价。0分，无痛；1~3分，轻度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，剧痛。比较2组患者分娩孕周、第一产程时间、羊水性状、胎膜早破、新生儿体质量、新生儿窒息、剖宫产率的差异。

1.2.6 潜伏期和活跃期的判定

2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《新产程标准及处理的专家共识》 ^[5]，新产程共识更新，将潜伏期与活跃期的分界点由原来的宫口扩张3 cm改为6 cm。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料用例数和构成比表示，组间比较采用确切概率法。计量资料如服从正态分布，用x±s表示，组间比较采用t检验；若不服从正态分布，则用M（P₂₅~P₇₅）表示，组间差异比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者一般情况的比较

2组患者分娩时均未发生子宫破裂。2组患者的平均年龄、分娩间隔时间、首次内诊孕周、首次内诊时的宫颈Bishop评分均无统计学差异（P > 0.05）。M组分娩孕周小于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。M组中3例胎先露衔接达坐骨棘下1 cm的患者，行人工促宫颈成熟后，72 h内因分娩发动到医院就诊。见表 1。

2.2 2组患者产程时长和住院时宫颈Bishop评分的比较

M组潜伏期明显短于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。M组无阴道助产，C组1例因胎儿窘迫行产钳助产术。2组第一产程总时间比较接近，差异无统计学意义（P > 0.05）。住院时M组患者的宫颈Bishop评分明显高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.3 2组新生儿情况和患者结局的比较

新生儿羊水Ⅲ度浑浊M组4例，C组9例。2组均无新生儿窒息发生。2组胎儿体质量均接近3 500 g，差异无统计学意义（P > 0.05）。M组胎膜早破率为15.79%，高于C组的10.00%，但差异无统计学意义（P > 0.05）。2组比较，产后出血量无统计学差异（P > 0.05）。见表 3。

2.4 2组患者阴道分娩成功率和内诊时疼痛评分的比较

2组内诊疼痛评分比较，无统计学差异（P > 0.05）。2组VBAC率分别为70.00%和73.68%，差异无统计学意义（P > 0.05）。选择急诊剖宫产术的常见原因为持续性枕后位及胎头下降停滞、无法耐受产程中疼痛。见表 4。

3 讨论

剖宫产率是衡量产科临床医疗质量的关键指标之一。2014年我国一项包括14个省的横断面研究报道辽宁省剖宫产率达到71.8%，居国内第一。我院自2007年开始严格控制剖宫产率，2007年剖宫产指征的首位因素为社会因素（要求剖宫产），社会因素现已降至剖宫产指征第10位，2017年至今瘢痕子宫妊娠为剖宫产指征的首位因素。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者如果继续选择剖宫产术，则总体剖宫产率难以下降。产科医生已逐步开始研究如何提高这一特殊群体的TOLAC成功率。王欣等^[6-7]认为，孕40周之前或自然分娩发动的TOLAC患者发生不良预后的风险降低。

人工剥膜术人为分离绒毛膜与蜕膜，使子宫下段蜕膜发生剥离，引起蜕膜内分解微粒破裂，释放磷脂酶A，作用于磷脂，产生花生四烯，刺激前列腺素释放，半个世纪前就已广泛用于诱发足月妊娠宫缩。本研究中，人工促宫颈成熟在人工剥膜同时上抬宫颈，首次用于TOLAC患者中，将宫颈后位向中位和前位矫正，提高宫颈Bishop评分，达到诱发分娩启动的目的。

本研究发现，M组中胎先露达到坐骨棘下1 cm和头盆关系特别好的患者，3例在72 h内分娩发动。M组患者从内诊后到分娩发动时间明显少于C组，在临床上有一个促宫颈成熟的时间，有利于分娩的自然发动。M组患者住院时宫颈Bishop评分明显高于C组。杨方等^[8]认为TOLAC能否成功与Bishop评分、胎儿体质量和宫颈长度有关，Bishop评分＞4有利于TOLAC的进行，为试产的临界值。促进TOLAC成功的有利因素包括足月妊娠、既往成功的VBAC史或经阴道分娩史、自然发作的宫缩、宫颈条件成熟、无其他产科合并症等^[9-10]。促宫颈成熟非常重要，即使在孕中期瘢痕子宫妊娠引产中，成熟的宫颈条件可以降低子宫破裂和宫颈裂伤的风险^[11]。本研究结果显示，人工促宫颈成熟后住院时的宫颈Bishop评分M组显著高于C组，分娩孕周明显早于C组，进一步说明人工促宫颈成熟能提高TOLAC患者阴道分娩的成功率。

在产程时间上，M组的潜伏期短于C组，M组患者能更早进入分娩室进行“一对一”甚至“多对一”的产室监测，有利于TOLAC患者的住院和分娩管理。本研究中2组患者的潜伏期分别为244.09和287.94 min，潜伏期超过4 h产程无进展的患者给予相应的处理，仍未改善的患者中转剖宫产，术中见为持续性枕横位和枕后位。临床中，需要重视潜伏期异常的TOLAC患者。

阴道分娩和剖宫产对盆底功能均会造成一定的影响，但2种分娩方式对盆底肌力影响的差异较小^[12]。本研究中，由于这些变化，第二次分娩的第一产程时间分别为321.36 min和333.25 min，与任卫娟^[13]提示的VBAC第一产程小于初产妇的结果一致。本研究中活跃期的平均时间分别为75.45 min和38.75 min，有利于指导临床中对TOLAC患者产程的观察。随着2014年新产程标准逐步用于临床，将进一步指导TOLAC患者的产程管理，降低重复性剖宫产的发生率。

有学者认为，如果母儿情况允许，VBAC可以进行引产和催产，但对于VBAC引产的孕周是否为40周之前没有统一的定论。国外学者^[14]比较认可的引产方式是小剂量催产素和双球囊促宫颈成熟。对足月妊娠TOLAC引产方式的系统评价，由于纳入文献较少，尚未得出肯定结论^[15]。

人工促宫颈成熟有利于潜伏期的缩短，能尽早将TOLAC患者转入“一对一”的分娩室产程管理，最大限度的提高TOLAC的安全性，提高TOLAC患者住院的宫颈Bishop评分，促进TOLAC患者自然分娩发动。今后将加大样本量，进一步评价人工促宫颈成熟对TOLAC患者的引产作用。