气管切开是解除呼吸道梗阻及分泌物排出困难，保持呼吸道通畅的人工气道方式，在神经外科重症患者的治疗中广泛应用^[1-2]。气管切开后保持气道适度湿化非常关键。呼吸道湿化不足或湿化过度会导致气道受损、痰液引流不畅、肺水肿、肺不张等发生^[3]。而临床工作中气道湿化过度容易被忽视。气道湿化过度主要表现为痰液稀薄，需要不断吸引，但反复吸痰容易导致呼吸道黏膜损伤、气管痉挛、心律失常等一系列并发症^[4]，还会使神经外科患者颅内压增高、脑血流量不稳，甚至导致脑组织的二次损伤^[5]。目前，临床常见的吸痰方式为浅部吸痰和深部吸痰，有研究认为二者均可有效清除气道分泌物，但浅部吸痰对患者吸痰后心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度较深部吸痰影响小；也有研究认为浅部吸痰无法有效清除患者气管深部痰液^[6-7]。无论采用浅部吸痰还是深部吸痰，均为单一固定的吸痰模式，而没有结合患者病程进展进行动态调整，护士常借助个人经验选择吸痰方式，因此气道管理缺乏科学性和有效性的证据支持。

本研究以循证护理策略为基础，结合气道湿化过度不同临床阶段特点，构建规范实用的序贯吸痰模式，在保证气道通畅的同时最大限度减少吸痰带来的一系列不良反应，为临床护士实施气道湿化管理实践提供参考和依据。

1 材料与方法 1.1 气管切开湿化过度患者序贯吸痰模式制定

检索关于气管切开吸痰模式的文献，检索数据库包括：（1）中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CMB）；（2）PubMed、Medline、Embase、Cochrane；（3）研究阶段未发表的临床试验库（美国临床试验注册中心、中国临床试验注册中心等）。检索年限：建库至2018年7月。采用澳大利亚循证卫生保健中心的工具^[8]对检索文献进行质量评价。由2名神经外科医师、1名耳鼻咽喉科医师、1名护士长、1名护士长助理、5名重症专科护士组成序贯吸痰管理小组，通过专家会议、病例讨论等形式共同制定序贯排痰模式框架，形成系统护理干预策略。小组入选标准：（1）从事神经外科、耳鼻咽喉科专业，外科护理、护理管理工作，具有本科及以上学历；（2）本专业领域10年以上工作经验；（3）中级及以上职称；（4）专业知识丰富，学术态度严谨，愿意参与本研究。

小组成员均经过系统的气管切开病理生理、气道湿化和有效排痰等专科知识和技能培训，重症专科护士均取得相关专科资格证书。其中护士长和护士长助理负责团队管理、协调工作；2名神经外科医师、1名耳鼻喉医师及1名重症专科护士负责治疗方案和吸痰模式的制定和调整；其余4名重症专科护士负责方案的培训和落实。

1.2 预实验

2018年2月至5月中国医科大学附属盛京医院神经外科气管切开湿化过度患者5例，年龄55~69岁，其中男4例，女1例，由小组按照序贯吸痰模式进行护理，患者均知情同意并签署知情同意书。4名重症专科护士进行数据收集和质量监控，干预2周后，小组成员对序贯吸痰模式进行测评。结果可见，干预3~5 d时患者非吸氧状态下血氧饱和度由 < 90%升至 > 95%，1周左右痰液由Ⅰ度转为Ⅱ度，临床效果良好。

1.3 临床实施过程

1.3.1  研究对象及分组：2018年7月至2019年7月于中国医科大学附属盛京医院神经外科收治的气管切开术后患者，纳入标准：（1）因各种原因行气管切开非机械通气状态患者；（2）出现气道湿化过度^[9]；（3）有吸痰指证，按需吸痰^[10]；（4）非吸氧状态下血氧饱和度 < 90%；（5）年龄≥18岁；（6）无肺部感染。排除标准：（1）使用呼吸机；（2）研究时间 < 2周患者转科或死亡。最终纳入患者69例，采用随机数字表法分为研究组（35例）和对照组（34例）。患者或家属均签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准。

1.3.2  器材：气管插管（广州维力医疗器械股份有限公司）、吸痰管（太平洋医材股份有限公司，根据患者痰液黏稠度选择8~12号吸痰管）、心电监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。

1.3.3  具体过程：（1）对照组，责任护士根据医嘱给予吸氧、雾化吸入、吸痰及翻身叩背等常规气道护理措施，每次吸痰方式由护士依据个人经验判断。（2）研究组，在常规气道管理的基础上，遵循序贯吸痰模式进行护理。①每次吸痰前，充分评估患者痰液颜色、性状和量，呼吸频率、呼吸音等肺部情况；②气管切开术后出现气道湿化过度状态时，48 h内浅部吸痰；③48 h后评估患者痰液黏稠度为Ⅰ度时，进行浅部吸痰；当患者痰液黏稠度恢复至Ⅱ度，浅部吸痰的同时给予深部吸痰1~2次/d，激发患者自主咳嗽；④维持患者痰液在Ⅱ度范围内，必要时给予微量泵持续滴注湿化液进行湿化。

1.3.4  评价指标：（1）吸痰方法，①深部吸痰，吸痰管插入人工气道直至遇到阻力，再回抽吸痰管1 cm；②浅部吸痰，吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置长度。吸痰均采取密闭式吸痰方式，吸痰负压0.04~0.053 MPa，每次吸引时间控制在15 s内^[11]。（2）痰液黏稠度分级标准^[12]，①Ⅰ度（稀痰），痰如米汤或白色泡沫状，吸痰后吸引器接头内壁无痰液滞留，患者时常咳嗽并需不断吸引，表明气道内环境水分过多；②Ⅱ度（中度黏痰），痰外观较Ⅰ度稠，白色或淡黄色，吸痰后吸引器接头内壁有少量痰液滞留，但易被水冲干净，表明气道内环境湿度比较接近生理状态；③Ⅲ度（重度黏痰），痰外观明显黏稠，多呈黄色并伴有痰痂或血痂，不易咳出，吸痰后不易被水冲干净。（3）痰液标本成分测定^[13]，测定痰液标本pH值、α-酸性糖蛋白、Ca²⁺含量。pH值下降，痰液黏稠度增加，同时痰液黏稠度随着α-酸性糖蛋白、Ca²⁺含量升高而增加。

1.3.5  资料收集：（1）入组时患者性别、年龄、气管切开相关病因、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分、非吸氧状态下血氧饱和度等。（2）人工气道建立后，经判断出现气道湿化过度后48 h、72 h及1周，序贯吸痰管理小组重症专科护士于清晨6时采集气道痰液标本。（3）记录患者痰液黏稠度由Ⅰ度转为Ⅱ度时间，非吸氧状态下血氧饱和度由 < 90%升至95%以上的时间。（3）记录干预2周内患者吸痰次数、吸痰后并发症（气道黏膜损伤、气道痉挛、心律失常^[14]）发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。所得计量资料的描述均采用x±s表示，组间比较采用重复测量方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组一般资料比较

结果显示，本研究纳入患者69例，研究组35例，对照组34例；其中男50例，女19例；颅脑损伤33例，脑卒中27例，蛛网膜下腔出血6例，颅内肿瘤3例。2组年龄、GCS评分、非吸氧状态下血氧饱和度比较差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表 1。

2.2 2组痰液标本pH、α-酸性糖蛋白、Ca²⁺含量比较

结果显示，2组痰液pH值变化差异有统计学意义（F = 8.969，P < 0.05），时间效应存在统计学意义（F = 17.319，P < 0.001），处理因素与时间也存在交互作用（F = 16.447，P < 0.001），2组在不同时间改变量不同（F = 25.010，P < 0.05）。2组干预48 h时pH值差异无统计学意义（P = 0.803），干预72 h、1周时研究组pH值低于对照组（P分别为0.003、< 0.001）。见表 2。

如表 2所示，2组痰液α-酸性糖蛋白含量比较差异有统计学意义（F = 110.96，P < 0.001），时间效应存在统计学意义（F = 161.48，P < 0.001），处理因素与时间也存在交互作用（F = 138.68，P < 0.001），2组在不同时间改变量不同（F = 190.76，P < 0.001）。2组干预48 h时α-酸性糖蛋白含量差异无统计学意义（P = 0.991），干预72 h、1周时α-酸性糖蛋白含量研究组高于对照组（均P < 0.001）。

结果显示，2组Ca²⁺含量比较差异有统计学意义（F = 26.574，P < 0.001），时间效应也存在统计学意义（F = 343.22，P < 0.001），处理因素与时间存在交互作用（F = 107.26，P < 0.001），2组在不同时间Ca²⁺改变量不同（F = 97.58，P < 0.001）。2组干预48 h时Ca²⁺含量差异比较无统计学意义（P = 0.229），干预72 h、1周时研究组高于对照组（P分别为0.042、< 0.001）。见表 3。

2.3 2组吸痰、痰液黏稠度由Ⅰ度转为Ⅱ度时间（T1）、非吸氧状态下血氧饱和度由 < 90%上升至 > 95%以上的时间（T2）、并发症发生情况比较

结果显示，与对照组比较，研究组吸痰次数、T1、T2均减少（均P < 0.001），呼吸道黏膜损伤、气道痉挛发生率也减少（均P < 0.05）。见表 4。

3 讨论

颅脑外伤、昏迷、神经系统病变等神经外科重症患者一般病情较重，常伴有昏迷、咳嗽反射减弱或消失等症状，痰液易堵塞呼吸道引起呼吸道梗阻或缺氧甚至窒息，常需气管切开建立人工气道，以解除呼吸道梗阻，增加气体交换量，也利于呼吸道分泌物清理。气管切开术后人工气道的护理质量会直接影响患者预后^[15]。

气道湿化是人工气道管理中重要内容之一^[16]，吸痰是保证气道湿化过度患者气道通畅最常用、最重要的基础护理操作。然而吸痰作为一项侵入性操作，可造成患者低氧血症、颅内压增高、气道黏膜出血及肺部感染等^[17]，如何有效清除患者呼吸道分泌物，并减少并发生发生，提高吸痰效果，是国内外学者关注的问题。

本研究基于循证理念，总结神经外科气道湿化过度患者在气道管理过程中的重点和难点，参考人工气道管理相关数据和资料，经反复研究和预实验后拟定护理方案。结合气道湿化过度临床进程不同阶段特点，选择适宜吸痰方式，为有效应对气道湿化过度，建立合理的动态吸痰模式，在保证气道通畅的同时最大限度减少吸痰带来的一系列不良反应。本研究中，吸痰次数及常见并发症（呼吸道黏膜损伤、气道痉挛）发生率研究组均低于对照组（P < 0.05）。

传统气道湿化过度患者护理多凭护士的临床经验，缺少一定的计划性和预见性，护理效果往往不理想。本研究严格遵循澳大利亚乔安娜·斯学院循证护理中心提出的人工气道吸痰最佳实践标准^[18]，对吸痰的各个环节进行计划、组织，并在实施过程中不断协调和控制，规范了气道湿化过度患者的吸痰干预模式，保证气道管理的护理质量。

气管切开湿化过度患者，早期痰液量多且稀薄，在恢复至正常范围的过程中，早期进行浅部吸痰，随着临床转归以浅部吸痰为主，辅以适当的深部吸痰，1~2次/d，在清除痰液的同时，增加患者自主咳嗽频率，促进康复。研究组患者气道湿化转归时间（痰液黏稠度由Ⅰ度转为Ⅱ度）和气道通气改善时间（非吸氧状态下血氧饱和度由 < 90%上升至 > 95%）均明显少于对照组。同时，在痰液黏稠度分级基础上测定痰液标本的pH值、α-酸性糖蛋白、Ca²⁺含量，结果显示pH值呈下降趋势，α-酸性糖蛋白和Ca²⁺含量呈上升趋势，2组差异均有统计学意义（P < 0.05），时间效应也存在统计学意义（P < 0.05），可以认为序贯吸痰模式应用时间越长，对纠正患者气道湿化过度效果越好。

综上所述，本研究以循证护理为基础构建的序贯吸痰模式，在促进神经外科气道湿化过度患者痰液引流、减少并发症和促进临床转归等方面效果较好，具有一定的规范性和实用性。在实践过程中，护理人员充分发挥医护合作效应，科学评估患者气道状况，建立系统化的整体气道管理策略，随气道湿化状态动态调整吸痰模式，值得在临床推广。但本研究样本量较小，观测周期较短，今后仍需更多大样本、多中心的随机对照试验进一步深入研究。