毒蕈又称毒蘑菇、毒菌，是指食用后可引起人畜中毒反应的大型真菌子实体^[1]，在自然界中普遍生长。目前，我国已知的毒蕈有500余种，其中400余种可经高温或其他方法处理后食用，而仍有30余种毒蕈其毒素无法通过高温降解，毒性极强^[2]，食用后可导致急性中毒。已有文献^[3]报道，急性毒蕈中毒可呈爆发性、地域性、集中发病，造成多脏器功能损伤，严重者出现多脏器功能衰竭以至死亡。由于毒蕈种类较多，所含毒素不同，中毒后的临床表现和脏器损害程度各异，临床上毒素导致急性肝衰竭时死亡率较高。北方地区野生蘑菇生长不多，故急性毒蕈中毒事件不常发生，属偶发事件，多见于农村和偏远山区。本文总结了我科收治的89例急性毒蕈中毒患者，对临床表现、分型以及治疗方式、疗效进行了分析。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2015年7月至2018年9月我科收治的89例急性毒蕈中毒患者的临床资料，其中男51例，女38例，年龄25~63岁，平均43岁。所有患者均有进食野生蘑菇史，进食量数克至数百克不等。其中食用青头菌或变绿红菇（俗称“鸭蛋青”）者居多。多数表现为群体发病，以家庭为单位的集体中毒较为多见。

1.2 实验室检查

入院常规检查血常规、肝功能、肾功能、凝血五项、心肌酶、血氨等指标，并完善腹部CT、腹部超声等物理检查，监测血常规、肝功能、肾功能、凝血五项等指标的变化。

1.3 救治方法

入院后进行催吐、洗胃、导泻、利尿、解毒，保护脏器功能，纠正电解质紊乱，预防感染，进行对症和支持治疗，必要时进行血液净化（血浆置换、血液灌流、血液透析）治疗。将其中52例肝损害患者随机分为对照组和研究组，对照组21例，采用单纯血液灌流或血浆置换治疗，研究组31例，采用血液灌流联合血浆置换治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较，计数资料用例数（率）表示，采用χ²检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床表现

所有患者的首发症状均为不同程度的恶心、呕吐，部分伴有腹泻、腹痛等。表现为恶心、呕吐89例，腹痛或肝区疼痛58例，黄疸52例，少尿或无尿7例，无口鼻出血和精神异常病例。实验室检查结果如下：

2.1.1  血常规：白细胞 > 10×10⁹/L 56例，血红蛋白 < 120 g/L 7例，血小板减少11例。

2.1.2  肝功能：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）均中重度升高，多数伴有白蛋白（albumin，ALB）降低和凝血功能异常，其中ALT 104~7 707 U/L，AST 113~11 699 U/L，TBIl 119.6~271.9 μmol/L，ALB 22.41~32.33 g/L，凝血酶原时间13~127.2 s，凝血酶原活动度4%~81%。

2.1.3  肾功能：肾功能衰竭7例，尿素氮分别为12.95、16.69、18.86、24.79、36.06、27.32、20.23 mmol/L（正常参考值< 9.2 mmol/L）；肌酐分别为906.0、899.2、987.4、1 010.7、1 130.8、998.3、987.2 μmol/L（正常参考值< 104 μmol/L）。血清离子均在正常范围内。

2.1.4  血氨：26~129.8 μmol/L（正常参考值< 33 μmol/L）。

2.1.5  心电图：异常心电图 12例，主要表现为心动过缓、ST-T改变，心肌酶谱检查增高15例，其中5例肌酸激酶250~1 200 U/L（正常参考值< 145 U/L）。

2.2 临床分型

急性毒蕈中毒主要分为4型：胃肠炎型、中毒性肝炎型、溶血型、神经精神型。89例患者均有胃肠道症状，其中52例合并肝脏损伤，溶血和神经精神障碍者未见。本研究对52例中毒性肝炎型患者进行回顾性分析。

2.3 治疗与转归

常规给予洗胃、导泻、利尿、保护受损脏器功能、补液对症支持等治疗，大部分患者2~4 d好转出院。对于食用时间较长、没有出现脏器功能损伤的患者，一般7~10 d好转出院。对于并发肝脏损伤的患者，其中21例（对照组）只行血液灌流或血浆置换治疗，死亡7例，31例（研究组）行血浆置换联合血液灌流治疗，死亡3例。对于并发肾脏损害的患者（7例），行血液透析等治疗后均出院。

对照组和研究组2组患者中，治疗后与治疗前相比，各项指标均有所好转。治疗前2组比较，肝功能指标ALT、AST、TBiL、ALB的水平无统计差异（P > 0.05）。治疗后，研究组ALT、AST、TBiL的水平低于对照组，ALB的水平高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。研究组和对照组的死亡率分别为9%（3/31）和33%（7/21），研究组死亡率明显低于对照组（χ²=4.51，P = 0.03）。见表 1。

3 讨论

毒蕈中毒遍布世界，不同国家的毒蕈种类不同^[4-5]，我国毒蕈的主要毒素有毒蕈碱、类阿托品样毒素、溶血毒素、神经毒素、肝毒素等。这些毒素经晒干或烹调等方法无法彻底清除，食用后可导致中毒。毒蕈中毒多发生于南方雨水季节，北方较为少见，偶有散发病例。近几年可能因雨水增加，北方毒蕈中毒病例增加，偶有暴发性出现，重症者占大多数。

由于毒蕈及其毒素种类繁多，所以临床症状复杂多样。目前临床工作中，主要将毒蕈中毒分为4型：胃肠炎型、中毒性肝炎型、溶血型、神经精神型。其中以中毒性肝炎型最为凶险，如不及时治疗，死亡率高达50%以上^[6-7]。本组病例中，患者多数以恶心、呕吐、腹痛等消化道症状前来就诊，之后逐渐出现各个器官损害，以肝脏损害者居多。本组病例肝功能改变的特点多为转氨酶、胆红素明显升高，凝血功能明显异常，少数合并肾脏损害、心肌损伤。集体中毒者因食用量、体质特异性等各种因素而病情轻重不一，其临床诊断与病史采集关系密切，因此详细询问病史是诊断毒蕈中毒的重要依据。若多人同食，群体发病，应予以重视，可提高诊断效率。

急性毒蕈中毒者起病急、进展迅速，明确病因对于临床诊治尤为重要。若未能确定进食毒蕈史，可保留食用标本、呕吐物等进行实验室检查，以明确是否毒蕈中毒。若患者有明确食用野生毒蕈病史，应尽快给予催吐、洗胃、导泻治疗，必要时行灌肠治疗，以减少肠内毒素吸收。及时有效的洗胃是治疗毒蕈中毒的根本。

目前尚无针对毒蕈中毒的特效解毒剂，仅能给予药物进行对症支持治疗，以保护受损脏器，尤其是肝脏和肾脏。若患者出现毒蕈碱样症状，可及早足量应用抗胆碱药，以缓解毒蕈碱样症状。对于中毒性肝炎型患者和处于假愈期的患者，可早期足量应用琉基解毒剂，一般可取得较好的治疗效果。

如果患者肝肾功能受损严重，应尽早行血液净化等治疗措施，主要包括血液灌流、血浆置换、连续性血液净化。血液灌流主要用于急性药物或毒物中毒，其原理是体外循环灌流器吸附清除体内内源性或外源性物质，可清除分子量大、蛋白结合率高的毒物，在治疗急性毒蕈中毒中起着重要作用。毒蕈中多数毒素蛋白结合率高，可应用血液灌流快速清除，且血液灌流可降低血中胆红素浓度，阻断早期中毒时毒素对肝细胞的损伤，减缓病情进展，对于无法确定毒素的中毒患者，可先行血液灌流治疗。目前国内外学者已报道血液灌流可阻断毒素对肝细胞的损伤，并可提高急性毒蕈中毒患者的生存率^[8-9]。但血液灌流仍有弊端，其原因在于灌流器吸附一定程度后趋于饱和状态，治疗效果明显下降。血液灌流主要运用血浆分离的方法清除血浆中的毒素和因子，适用于蛋白结合率高、分布容积少的中大分子毒物，还能清除毒物激活的代谢产物、炎性细胞因子，同时还能补充凝血因子、血浆蛋白等生物活性物质，有助于肝功能的恢复。有研究^[10]证明，血液灌流对于急性毒蕈患者的脏器损伤有修复作用。已经证实连续性血液净化在清除炎症介质、保护器官功能、维持内环境稳定等方面效果显著，对于急性毒蕈患者合并器官功能损害，尤其是肾脏受累者，治疗效果非常明显，其不足之处是对大分子物质没有效果。

综上所述，对于急性毒蕈中毒，血浆置换联合血液灌流治疗相比于单纯血液灌流或血浆置换治疗，临床有效治疗率升高，临床死亡率降低。联合应用血液净化治疗方法才能取长补短，充分发挥各项优势，加快毒素的排出，保护器官功能、维持内环境稳态^[11-13]。同时，可以减少临床血浆用量，缓解用血压力，减轻患者经济负担，持续减轻肝脏损伤，清除体内毒性物质，减少多脏器功能衰竭的风险，达到挽救患者生命目的。若患者合并肾脏损伤，应及早行连续性血液净化治疗，可减轻肾脏损伤，保护肾脏功能。

急性毒蕈中毒在临床工作中虽然不常发生，但因其进展快、误诊率和死亡率高，且易呈爆发性和群体性出现，给临床医生带来巨大的考验。目前，对于毒蕈中毒的认知尚未完全，毒蕈的毒素检测尚未全面开展，各种毒素的特效解毒剂尚未研发，血液净化治疗的选择时机尚未成熟，这些都是亟需解决的问题。