桡骨远端骨折是指发生在旋前方肌近端远部位的骨折^[1]，是临床上常见的骨折之一，大部分可通过切开复位内固定治疗，但这种治疗方法常导致骨折畸形愈合、关节强直、腕关节障碍等并发症，效果并不理想^[2]。单纯克氏针不能对断端提供持续的牵引力量，支持效果不佳，在桡骨远端粉碎性骨折治疗时易出现多种术后并发症；经皮微创的撬拔复位方法利用骨质的解剖形态和腕部韧带的张力，在外固定治疗的配合下，可保持骨膜的完整性，且骨折周围血液循环明显改善，有利于骨折愈合^[3-4]。外固定支架则能够抵抗桡骨远端骨折位移牵引力，维持复位后结构稳定，恢复肢体长度^[5]。本研究的目的是探讨经皮微创的撬拔复位方法联合单臂外固定架在桡骨远端粉碎性骨折中的治疗效果。

1 材料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析2013年9月至2017年2月中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科收治的C型（AO骨折分型）桡骨远端骨折患者40例。纳入标准：（1）CT确诊为桡骨远端粉碎性骨折；（2）年龄19~56岁；（3）意识清楚，活动受限；（4）对本研究内容知情同意。排除合并糖尿病、高血脂等疾病患者和有心、肝、肾等其他器官严重病变者。

1.2 分组和治疗方法

按治疗方法不同，将患者分为对照组（n=20）和观察组（n=20）。对照组采用切开复位钢板内固定方法治疗，观察组采用微创手术联合单臂外固定架治疗。

1.2.1 对照组

患者于骨折后5~7 d患肢消肿后，采用掌侧入路钢板内固定术治疗，在前臂掌侧远端桡侧腕屈肌桡侧作一切口，沿皮肤切口逐层切开筋膜，分离暴露旋前方肌，切断并翻向尺侧，暴露骨折端，牵引复位，恢复长度、掌倾角以及尺偏角，采用克氏针临时固定，C臂机透视检查复位情况良好后置入合适钢板，螺钉固定，确定复位满意后冲洗伤口，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.2.2 观察组

在发病24 h内进行手术，防止肿胀消退后骨折再次移位。术前局部浸润麻醉，对于因疼痛不能配合治疗或骨折比较严重的患者，采用臂丛神经麻醉。麻醉后，患者取平卧位，进行常规消毒铺巾。患肢肘关节屈曲，一术者两拇指平行握其腕部桡骨远端掌侧，另一术者握其前臂上端，两术者同时作牵引对抗2~3 min，矫正患者骨折侧方移位和短缩，用直径为2.5 mm的克氏针将旋转或游离嵌插的碎骨撬拔、分离，恢复解剖对位，使关节面不平整或有明显碎骨得到矫正。根据患者复位后的稳定情况，采用Ilizarov单臂桡骨远端外固定架做外固定，外固定架置于桡侧，用一直径为1.5 mm克氏针经皮从桡骨茎突斜向近端尺侧皮质穿过，避开伸肌腱鞘，直达骨折间隙，必要时再用一直径4.0 mm空心松质骨螺钉固定。透视下确认桡骨骨折复位后，保持对抗牵引，同时用直径4.0 mm外固定针在腕背侧穿入骨折近端和第二掌骨，锁定各关节，将腕关节固定在所需位置。

1.2.3 术后处理

2组患者在术后第3天肿胀消退后均开始指关节屈伸和拇指外展锻炼，每周拍摄1次X线片，观察骨折的复位情况。伤口按时换药、预防感染，根据骨折恢复情况拆除外固定架和内固定，术后随访12~37个月。

1.3 相关指标评价

1.3.1 手术指标

比较2组手术时间、住院时间、住院费用的差异。

1.3.2 关节面复位

术后6个月，通过X线片比较2组患者关节面复位情况，包括掌倾角、尺偏角、桡骨短缩、关节面间隙、关节面台阶等。

1.3.3 疗效评价

按照Dienst功能评估标准^[6]评定术后12个月疗效。优，腕关节患处无疼痛感，可正常活动，握力恢复，背伸和掌屈活动度减少幅度 < 15°；良，腕关节偶尔疼痛，在剧烈活动时受限，握力基本恢复正常，背伸和掌屈活动度减少幅度在15°~ < 30°范围内；中，腕关节经常疼痛，工作受限，握力有所恢复，背伸和掌屈活动度减少幅度在30°~ < 50°范围内；差，腕关节持续性疼痛，活动严重受限，握力无改善，背伸和掌屈活动度减少幅度≥50°。

1.3.4 骨代谢和炎性细胞因子水平检测

于入院第1天和术后6个月采集患者清晨静脉血2 mL，血清中骨钙素（bone gla protein，BGP）、骨源性碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平采用美国贝克曼全自动生化分析仪检测，外周血中白细胞介素（interleukin，IL）-1和IL-6水平采用ELISA试剂盒检测。

1.3.5 不良反应

比较2组钉道感染、关节炎、神经损伤、关节僵硬和伤口愈合不良等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件分析数据。计数资料用例数（率）表示，采用χ²检验进行比较；计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料的比较

2组患者比较，一般资料无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。

2.2 手术指标的比较

观察组手术时间、住院时间较对照组缩短，住院费用低于对照组（P < 0.05）。见表 2。

2.3 关节面复位情况的比较

术后6个月2组比较，掌倾角、尺偏角、桡骨短缩、关节面间隙、关节面台阶均无统计学差异（P > 0.05）。见表 3。

2.4 Dienst功能的比较

术后12个月2组比较，Dienst功能评估优良率无统计学差异（χ²=0.543，P = 0.762）。见表 4。

2.5 骨折愈合指标和炎性细胞因子水平的比较

与术前比较，术后6个月2组患者血清BGP、BALP水平升高，且观察组高于对照组；2组患者血清IL-1、IL-6水平降低，且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表 5。

2.6 不良反应发生率的比较

观察组不良反应发生率为15.00%，对照组为10.00%，2组比较无统计学差异（χ²=0.229，P = 0.633）。见表 6。

3 讨论

桡骨远端粉碎性骨折的传统复位手法比较困难，难以长时间维持稳定性，外固定后骨折再次移位的可能性较大，且常伴有腕关节功能障碍和畸形愈合等不良预后^[7-8]。随着人们生活水平和医疗技术的不断提高，微创治疗成为时代发展的趋势，微创手术联合单臂外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折，能够减小伤口面积，有效固定骨折，值得在临床上推广^[9]。

有学者于1976年首次使用骨折穿针撬拔复位术^[10]，近年来撬拔复位技术已被广泛应用，取得了良好疗效。撬拔复位方法是利用腕部韧带的张力和骨质的解剖结构，联合外固定的方法，使骨折部位成功复位，减少手术创面，保护骨膜的完整性和骨折周围，恢复血液循环自身修复能力。单臂外固定是利用其本身的张力防止肌肉收缩或外力引起的骨折移位，起到维持骨折复位的作用。外固定架复位的功能相对较小，但外固定支架价格低，患者负担较小，外固定支架取出方便，不需要再次住院手术治疗^[11]。将单臂外固定支架与微创手术相结合，二者优势互补，在遵循治疗原则的同时体现了个体化治疗^[12]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间较对照组缩短，住院费用低于对照组，但2组不良反应发生率无统计学差异。提示微创手术联合单臂外固定架在桡骨远端粉碎性骨折治疗中效果突出，且安全、可靠。

BGP能够促进骨基质的矿化和骨重塑，是成骨细胞活性的标志物；BALP是碱性磷酸酶的亚型，由成骨细胞产生，在骨形成过程中起关键作用。IL-1、IL-6属于促炎因子，能够招募炎症细胞聚集。研究^[13]指出，机体炎性细胞因子水平在桡骨远端粉碎性骨折内固定后会出现一过性升高现象。骨折愈合是否与炎性细胞因子的表达相关，尚不清楚。本研究结果显示，与术前比较，术后6个月2组患者血清BGP、BALP水平升高，且观察组高于对照组；2组患者血清IL-1、IL-6水平降低，且观察组低于对照组。这可能是由于撬拔复位方法使得骨折最大程度达到解剖学复位，使腕关节能够在早期得到锻炼，进而缓解机体炎症反应程度，为骨折愈合提供了良好的先决条件。观察组与对照组比较，术后6个月关节面复位无统计学差异，术后12个月Dienst功能无统计学差异，提示微创手术联合单臂外固定架在桡骨远端粉碎性骨折治疗中，与切开复位内固定相比，骨折愈合和关节功能恢复情况无明显差异。微创内固定联合单臂外固定也存在一定的缺点，如钉道感染、关节炎、关节僵硬、伤口愈合不良等^[14]，手术过程中最好选择健康皮肤做小切口，以免挫伤皮肤。术者在进行骨折撬拔复位外固定时，应熟悉掌握骨折解剖结构，手法复位技术要熟练，防止术中出现腕部神经和血管损伤以及桡骨短缩、成角、骨块复位不佳；应及时调整外固定，防止肢体肿胀可能导致的骨折移位；同时要注意指导患者在早期正确进行肢体功能锻炼。

综上所述，微创手术联合单臂外固定架在桡骨远端粉碎性骨折治疗中能够缩短患者手术时间和住院时间，并能够降低炎性细胞因子水平、促进愈合指标的表达，但骨折愈合和关节功能恢复情况与切开复位内固定相比无明显差异。