药疹是皮肤科常见疾病之一, 重症药疹严重者可危及生命。药疹的治愈不仅是医疗行为的结果, 护理也起着至关重要的作用^[1]。循证护理是护理人员在临床工作中获取证据, 将个人临床经验与科研结论及患者意愿相结合, 进而制定计划并实施^[2]。本研究以2016年1月至2017年11月在中国医科大学附属第一医院皮肤科病房住院治疗的药疹患者为研究对象, 探讨循证护理在药疹住院患者护理中的应用效果。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

选取2016年1月至2017年11月在中国医科大学附属第一医院皮肤科病房住院治疗的药疹患者152例, 男67例, 女85例, 年龄(53.2±23.8)岁。患者均知情同意并签署知情同意书。患者住院后依照药疹的诊断标准^[3]确诊。排除标准:伴有神经、精神系统疾病, 不能配合完成护理任务。按照入院时间顺序排序, 将患者随机分为循证护理组和常规护理组, 每组76例。循证护理组男32例, 女44例, 年龄(54.2±25.4)岁; 致敏药物包括青霉素类(12例)、头孢菌素类(35例)、磺胺类(12例)、克林霉素(2例)、别嘌呤醇(1例)、阿司匹林(3例)、卡马西平(6例)、其他5例; SCORTEN (severity of illness in toxic epidermal necrolysis)评分^[4]为(2.61±1.32)分。对照组男35例, 女41例, 年龄(51.6±26.8)岁; 致敏药物包括青霉素类(15例)、头孢菌素类(31例)、磺胺类(14例)、克林霉素(1例)、别嘌呤醇(1例)、阿司匹林(1例)、卡马西平(7例)、其他(6例); SCORTEN评分为(2.54±1.08)分。2组患者均采用激素、丙种球蛋白及对症治疗。2组患者性别、年龄、发病原因、SCORTEN评分、药物治疗方法等比较均无统计学差异(均P > 0.05), 具有可比性。

1.2 研究指标

采用抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS) ^[5]评价患者抑郁状态。SCOTERN评分方法为记录患者入院24 h内以下临床指标:(1)年龄 > 40岁; (2)并发恶性肿瘤; (3)心率 > 120次/min; (4)碳酸氢盐 < 20 mmol/L; (5)血糖 > 14 mmol/L; (6)血尿素氮 > 10 mmol/L; (7)皮损总面积 > 40%体表面积, 每项1分, 各项分数之和为SCOTERN评分。记录2组疾病停止进展时间(无新发疹、体温恢复正常)、糖皮质激素减量时间、住院时间(临床痊愈)、并发症发生情况。

1.3 护理方法

1.3.1 常规护理组

采用常规护理方法, 内容包括一般护理、病情观察、对证护理、用药护理、心理护理和健康指导。

1.3.2 循证护理组

在常规护理的基础上, 依据循证的方法提出关键问题, 实施有针对性的护理。

1.3.2.1 设立循证护理问题

药疹主要特征是在使用药物之后引发皮肤黏膜广泛炎症性皮损, 可能同时伴有内脏器官受损以及全身中毒症状。护理是药疹患者康复过程中的重要环节。通过对药疹加重及缓解因素观察分析, 提出药疹(尤其重症药疹)患者循证护理的关键问题。

1.3.2.2 探寻支持证据, 形成护理规范

依据自愿参加原则成立循证护理小组, 成员均为工作7年以上有较丰富临床护理经验及专科理论知识的护师。对组内人员进行培训, 针对药疹住院患者疾病恢复及抑郁管理影响因素进行分析, 借助教科书、期刊及网络数据库等媒介进行查询及证据分析, 并与患者实际病情、需求及护理人员的护理经验相结合, 制定护理计划, 形成规范, 确保为患者提供有效的护理循证实践。

1.3.2.3 预防及控制感染

药疹住院患者治疗中需要使用激素, 亦可能原发病即为感染性疾病, 加之皮损面积较广泛、免疫力低下, 创面易发生感染, 全身合并感染或原发病加重概率升高。经循证护理分析, 控制可能导致感染的外源性因素(室内环境、接触人群、接触物品等), 患者尽量保证单独病房^[6], 保持室温20~24 ℃, 室内定时空气消毒及通风, 湿式清扫, 对探视人员出入进行限时限量。血压计、听诊器、体温计等设备专人专用, 定期消毒。皮损严重应用暴露疗法患者的病房温度28~30 ℃, 保持接触物品整洁干燥, 必要时使用无菌单垫, 定时翻身, 及时去除渗出物、坏死物及脱落物。

1.3.2.4 观察病情变化, 提高患者药物依从性

加强巡视和病情观察, 首先保持创面干燥, 监测患者生命体征, 观察静脉通路情况, 重点了解和掌握血常规、血糖、肝功能、肾功能等化验指标。注意观察感染发生或加重情况, 密切关注继发感染及真菌感染的早期标志--口咽白色伪膜的形成。由于患者皮肤受损且脆弱, 压力性损伤形成风险增加, 尤其对受压处有皮损形成的患者要密切关注。药疹(尤其重症药疹)患者肝、肾功能衰竭, 水电解质紊乱, 消化道出血等并发症发生的风险较高。对入院时肝功能、肾功能、血常规等化验指标正常的患者要注意观察, 如出现黄疸、浮肿, 少尿口渴、腹胀、黑便等症状时及时与医生沟通, 并进行相关生化指标检验。核实患者医嘱中应用的各种药物(降压药、降糖药、激素等), 严格准确控制药物剂量, 尤其要反复讲解应用激素的必要性及有效性, 使患者充分了解药物相关知识, 从而提高药物依从性。

1.3.2.5 皮损及黏膜护理

皮肤及黏膜护理质量直接影响创面愈合速度及患者并发症的发生率。对面积较小的水疱采用自然吸收法, 尽量保持水疱完整。直径 > 1 cm大疱采用消毒后注射器低位抽吸^[7]方法, 渗液排除后水疱皮面自然回落覆盖创面, 尽量减少皮肤破损, 保持创面自身皮面的覆盖。指(趾)间皮肤皱褶等隐蔽部位的皮损, 采用凡士林油纱布裁剪成条状, 覆盖在皮损处, 保持干燥, 防止粘连。对于恢复期皮损脱痂, 要消毒后进行剪除。药疹由于变态反应会引起眼、鼻、口、会阴部等处黏膜病变, 表现为黏膜充血、水肿、破溃及粘连等。常规给予氢化可的松、喹诺酮类抗生素眼药水、睡前应用眼药膏, 加强眼部护理并要求患者每日做眼球被动运动, 减少黏膜粘连发生。如鼻腔黏膜出现糜烂结痂时, 先用生理盐水棉球进行湿化后再清理, 也可用凡士林软膏对鼻腔黏膜进行保湿处理。对于口腔常规使用洗必泰棉球进行口腔护理, 并于每次进食后及时漱口清洁口腔。口腔出现白色伪膜是真菌感染的表现, 护理时要仔细观察, 发现后及时告知医生。会阴部采用洗必泰棉球进行常规护理, 男性患者防止阴茎与阴囊皮肤粘连可使用无菌油纱布隔开, 并保持干燥。采用湿润的纸巾进行肛门排便后处理, 必要时采用流水清洗或坐浴, 减少肛门周围黏膜及皮肤损伤。

1.3.2.6 全身症状护理及营养支持

患者高热发生时因解热镇痛药物具有相对禁忌证, 在保证足够液体摄入情况下尽量采用冰袋物理降温, 在冰袋外套好无菌敷布来防止继发感染。患者多在2周左右出现较重的低蛋白营养负平衡表现, 低蛋白状态会进一步降低患者免疫力, 影响创面愈合能力; 患者口腔及消化道黏膜的病损影响患者进食及吸收能力, 因此食物要以软质及流质为佳, 少食多餐, 以营养科给予的蛋白与碳水化合物配比进行专业配置。

1.3.2.7 心理护理

由于药疹及可能带来的并发症会使患者产生巨大的心理压力, 突然发病及较重病情均会导致患者不能接受的心理及对预后的担忧。而住院期间因药疹引起皮肤破损影响患者正常活动, 导致生活自理能力下降, 进而加重抑郁情绪。因此护理人员要积极主动了解患者情绪波动和心理变化, 尤其对病情较重患者, 及时沟通, 帮助患者调整情绪, 让患者了解药疹的发病病因及对治疗和护理配合的重要性, 遵医嘱治疗, 确立康复信心。同时, 对患者家属及陪护人员讲解治疗及护理的目的及有效方法, 使他们配合医护人员为患者提供积极的心理支持^[8]。

1.3.2.8 出院后护理

患者出院后建立云随访的延伸护理模式, 及时推送康复信息, 并进行定期随访, 调查患者用药依从性及出院后是否滥用药物。嘱患者在医生指导下用药, 避免药疹再次发生。

1.4 统计学分析

利用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析, 计量资料用x±s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料用率(%)表示, 组间比较采用χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示, 与常规护理组比较, 循证护理组病情停止进展时间、激素减量时间、住院时间、SDS评分、并发症发生率均减少。差异有统计学意义(均P < 0.05), 见表 1。

3 讨论

近年来, 随着医学的高度发展, 药品的更新使用, 药疹发病率也逐年上升。在规范使用激素、丙种球蛋白及对症治疗药疹的同时, 加强护理是促进药疹患者康复的重要措施。因此, 根据患者临床实际需要制定适宜的护理方案对药疹住院患者康复尤其重要。

本研究结果显示, 与常规护理组比较, 循证护理组患者病情停止进展时间、激素减量时间、住院时间、SDS评分及并发症发生率均减少(均P < 0.05), 可见循证护理模式可提高药疹患者对治疗和护理的依从性, 避免损伤加重, 促进皮损愈合, 减少并发症, 减轻患者心理负担。因此循证护理模式对解决患者生理及心理问题起到积极推进作用, 与以往研究^[9]结果一致。

综上所述, 循证护理模式护理药疹患者疗效显著, 减轻了患者痛苦, 促进患者康复, 值得临床上推广应用。