近视是最常见的眼病, 可导致严重的视力损害。任何程度的近视, 特别是眼轴明显增长的高度近视, 都会大大增加白内障、青光眼、视网膜脱离、黄斑变性的风险^[1]。2018年我国制定了近视的战略防控目标, 即力争实现全国儿童青少年总体近视率每年下降0.5%~1.0%, 到2030年6岁儿童、小学生、初中生和高中学生近视率分别控制在3%、38%、60%和70%以下。

近年来, 角膜塑形镜因其控制近视的有效性和方便性普遍得到医患的认同。但是, 角膜塑形镜也可能带来某些并发症, 其中最危险的并发症就是角膜缺氧引发角膜上皮损害, 继而病原体侵入, 导致角膜感染^[1]。夜戴型角膜塑形镜可能带来不同程度的角膜上皮损害, 其中以角膜点染最为常见, 发生率为16.7%~64.1%^[2-4]。这种角膜点染在戴镜后1周时最常见, 可能与配戴者不熟悉摘戴操作, 反复刺激角膜有关。本研究拟观察人工泪液对配戴角膜塑形镜初期角膜上皮的保护作用。

1 材料与方法 1.1 研究对象与分组

选取2019年5月至7月于沈阳市兴齐眼科医院首次配戴角膜塑形镜患者36例(69眼), 年龄8~15岁, 平均(12.3±2.5)岁。戴镜前等效球镜度数(2.48±0.86)D, 角膜中央平均曲率值(43.12 ±1.87) D。所有患者均无其他眼部及全身疾病史、无角膜塑形镜配戴禁忌证。将患者随机分为2组: (1)观察组(18例, 34眼), 平均年龄(12.5±2.4)岁, 戴镜前等效球镜度数(2.58±0.69)D, 角膜中央平均曲率值(42.82 ±1.63)D; (2)对照组(18例, 35眼), 平均年龄(11.6±1.78)岁, 戴镜前等效球镜度数(2.31±0.54)D, 角膜中央平均曲率值(43.21±0.89)D。

1.2 研究方法

1.2.1 角膜塑形镜验配

所有患者配镜前均进行常规检查, 包括裂隙灯检查, 视力(裸眼及矫正), 验光(电脑及主觉), 角膜曲率, 非接触眼压, 角膜地形图, 角膜内皮计数, 角膜缘白到白距离(white-to-white, WTW), 角膜荧光染色、泪膜破裂时间(break-up time, BUT)等。所有患者均配戴同品牌塑形镜(韩国露晰得), 由同一位经验丰富的专业医师进行验配。使用试戴诊断片进行试戴, 适配标准为荧光染色后有良好的中心定位, 瞬目时镜片上下移动约1~1.5 mm, 中央3~5 mm液性暗区, 中央旁反转弧区呈360°约1~2 mm宽荧光充盈区, 定位弧与角膜平行接触, 周边弧呈约0.5 mm宽荧光充盈区。教会患者正确的配戴角膜塑形镜及镜片清洗保养流程。2组患者配戴塑形镜时间8~10 h/d。

1.2.2 用药方案

观察组在戴镜前1周开始点人工泪液(羟丙甲纤维素滴眼液, 沈阳兴齐制药公司), 3次/d, 至戴镜1周后停用人工泪液。对照组在戴镜前后则不使用任何人工泪液。

1.2.3 观察指标

分别于戴镜前以及戴镜后1 d和1周时, 进行视力、主觉验光、角膜地形图及角膜荧光素染色的检查。以上各项检查均在摘镜0.5 h后进行。采用TMS-4 (日本TOMEY公司)进行角膜地形图检查, 重复3次, 记录角膜曲率平均值。角膜荧光素染色在裂隙灯钴蓝光下观察。评价结果分为0~Ⅳ级, 0级为无或细致检查下仅见数个散在点状染色; Ⅰ级为散在点状染色或轻微划伤; Ⅱ级为中等量角膜点状染色轻度融合; Ⅲ级为密集角膜点状染色并有融合, 涉及上皮下; Ⅳ级为角膜浸润伴角膜水肿^[2]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。2组患者戴镜前后等效球镜度数、角膜平均曲率值的比较采用独立样本t检验; 视力(logMAR)、角膜着染分级的比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 戴镜前后视力和屈光度的变化

戴镜后1 d、1周时, 观察组和对照组患者视力(logMAR) (1 d:0.35±0.11, 0.32±0.09;1周:0.13±0.05, 0.11±0.06)及等效球镜(1 d:1.49±0.41, 1.37±0.37;1周:0.37±0.09, 0.26±0.07)比较, 差异均无统计学意义(均P > 0.05)。2组患者戴镜后视力(logMAR) (观察组:0.13±0.05, 对照组:0.11±0.06)均较戴镜前(观察组:0.51±0.15, 对照组:0.48±0.13)提高, 等效球镜度数(观察组:0.37±0.09, 对照组:0.26±0.07)均较戴镜前(观察组:2.48±0.86, 对照组:2.58±0.69)降低(均P < 0.05)

2.2 戴镜前后角膜曲率的变化

戴镜后1 d、1周, 观察组平均角膜曲率值[1 d:(41.83±0.43) D, 1周:(40.73±0.47) D]和对照组[1 d:(41.98±0.39) D, 1周:(40.856±0.45) D]比较, 差异均无统计学意义(均P > 0.05), 2组患者戴镜后平均曲率值[观察组:(40.73±0.47) D, 对照组:(40.86±0.45) D]均低于戴镜前[观察组:(42.82±1.63) D, 对照组:(43.21±0.89) D, P < 0.05]。

2.3 角膜荧光素着染情况

戴镜后第一天, 角膜上皮染色主要以Ⅰ级为主, 观察组角膜上皮染色阳性率(5/34, 15%)低于对照组(13/35, 37%), 差异有统计学意义(P < 0.05);戴镜后第一周, 观察组角膜上皮染色阳性率(3/34, 9%)显著低于对照组(16/35, 45%), 差异有统计学意义(P < 0.05), 且对照组Ⅱ级角膜点染率有增加的趋势。

3 讨论

角膜塑形镜由硬性、透气性角膜接触镜材料制作而成, 通过逆几何形设计的镜片机械性地压平角膜, 从而暂时、有效地降低近视度数, 并减缓其进展。其机制可能是由于被机械性塑形的角膜提供了更清晰的后极部视网膜成像, 同时使周边部视网膜成像成为近视性离焦^[5-7]。角膜塑形镜的有效性、安全性目前已经得到广泛认可, 但在其验配过程中必须注意严格执行规范验配、正确配戴、正确镜片护理以及专业医生的密切随访, 以减少不良并发症的发生。

角膜塑形镜与角膜之间充斥着泪液层, 这层泪液通过液压原理可产生负压拉力, 从而对角膜产生按摩作用, 这也是角膜变平坦的机制之一^[2]。这种机械性压力能够影响镜片与角膜之间的泪膜流体动力学结构, 加之夜间眼睑闭合, 角膜处于持续性的相对缺氧状态, 均可导致角膜上皮损伤, 降低角膜抵抗力, 此时如有病原体侵入, 即可导致角膜感染。

角膜上皮荧光染色是临床常用的检查方法, 可以直观地反映角膜上皮的状态, 也可用来评估角膜塑形镜的安全性^[3]。本研究发现, 戴角膜塑形镜前、后1周滴用人工泪液的患者与常规配戴角膜塑形镜不用人工泪液的患者戴镜后1 d的角膜上皮着色率分别为15%和37%, 与同类研究^[8-9]结果相似。安阳等^[10]研究发现, 仅在戴镜和摘镜时使用玻璃酸钠滴眼液可明显减少角膜荧光素着染的发生。提示人工泪液能够保护角膜上皮, 增加其对持续性缺氧状态的耐受能力。本研究中, 戴镜1周时观察组与对照组患者角膜上皮染色阳性率分别为9%和45%, 且对照组角膜染色阳性率进一步升高, 且Ⅱ级角膜损害增加, 说明没有人工泪液的保护, 已经受损的角膜上皮对缺氧的耐受力进一步下降, 致使损伤进行性加重。本研究中对于这些患者给予人工泪液(羟丙甲纤维素滴眼液, 沈阳兴齐制药公司) 3次/d点眼后, 角膜上皮损伤均逐步修复。以上结果表明, 使用人工泪液可使戴镜期间泪膜更稳定, 供给角膜所需的氧气, 减少镜片和角膜直接接触, 减少角膜上皮的损害发生。

角膜塑形镜需要为每个患者量身定制, 其定制周期大约2~3周时间, 而患者大多为学龄期儿童青少年, 课业繁重, 常有用眼过度、熬夜等情况, 造成泪膜不稳定, 可能加重角膜缺氧的概率。据文献^[4]报道, 过夜配戴角膜塑形镜出现泪膜稳定性下降、泪膜脂质层变薄, 主要发生在配戴镜后第1周, 可能与不熟悉摘戴操作, 反复刺激角膜, 配戴初期角膜处于适应阶段有关。因此, 本研究在拟戴角膜塑形镜前1周即开始使用人工泪液, 结果发现有效地降低了初次戴镜患者的角膜点染发生率。提示配戴角膜塑形镜前提早使用人工泪液, 能使泪膜更稳定, 有效减少角膜出现点染和缺氧情况, 提高初次戴角膜塑形镜的成功率。在对照组患儿出现角膜点染加重后, 为防止角膜损害恶化均给与人工泪液, 使受损角膜上皮得到修复。