腔静脉后输尿管为临床少见的先天性畸形，以往开放手术是治疗的金标准^[1]。近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，已逐渐成为治疗腔静脉后输尿管的首选术式^[2]。我院2011年3月至2019年7月对9例腔静脉后输尿管患者实施后腹腔镜输尿管成形术治疗，疗效满意，现报道如下：

1 材料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析2011年3月至2019年7月我院收治的9例实施后腹腔镜输尿管成形术治疗的腔静脉后输尿管患者的临床资料，患者主述腰部酸胀不适、绞痛及血尿等症状。术前肾功能检查结果基本正常。4例合并泌尿系感染，其中2例尿培养阳性。患者均经术前静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、计算机辅助体层摄影尿路造影（computed tomography urography，CTU）、磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）或逆行尿路造影等影像学检查确诊。男7例，女2例，年龄18~65岁，平均年龄（32.1±15.2）岁。其中合并右肾结石1例，合并右输尿管结石2例，合并右输尿管结石、右肾盂结石1例，合并左精索静脉曲张1例。

1.2 手术方法

9例患者均行后腹腔镜输尿管成形术，合并结石者同时行后腹腔镜肾实质切开取石术（1例）、后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术（1例），后腹腔镜输尿管切开取石术（2例）。合并左精索静脉曲张1例患者先行腹膜后高选择性精索静脉高位结扎术^[3]。

1.2.1 腹腔镜输尿管成形术过程

（1）患者取左侧卧位，于右侧腋后线第12肋缘下切口（约2.0 cm），弯钳钝性扩开腰背筋膜，达腹膜后间隙，食指钝性分离，将腹膜向内侧推开。（2）将自制气囊扩张器经切口置入腹膜后间隙，注入空气800 mL，扩张腹膜后腔隙。（3）于右腋中线髂嵴上2 cm做第2切口，置入10 mm Trocar套管，平第1、2切口上缘，于右肋缘下、腋前线处分别做第3、4切口（约0.5 cm），分别置入5 mm Trocar套管。CO₂气腹压12~14 mmHg。（4）游离腹膜后脂肪，切开肾周筋膜。沿腰大肌前方游离、显露扩张的输尿管、肾盂（图 1A）。松解输尿管与腔静脉之间的粘连，游离输尿管至腔静脉压迫段远端。4例于腔静脉压迫近端扩张输尿管位置斜行离断输尿管，4例距肾盂输尿管连接部约2 cm处离断肾盂，1例于肾盂输尿管连接部离断（图 1B），将远端输尿管或远端肾盂及输尿管自腔静脉后方拖出至正常位置（图 1C）。（5）纵行剪开远端输尿管断端（约1.5 cm），与近端输尿管切缘相近，4-0可吸收线先固定两断端的最高点及最低点，线尾留长，助手用作牵引，间断缝合后壁后置入F6双J管1条，然后间断缝合前壁。肾盂-肾盂及肾盂-输尿管吻合时采用连续缝合（图 1D、1E、1F）。观察无张力及成角，检查无活动性出血后自第4切口留置1条腹膜后引流管，退镜，缝合切口。

1.2.2 合并结石患者取石术过程

患者手术开始过程同1.2.1中（1）~（4）。然后，1例肾实质结石患者显露肾下极实质，于皮质菲薄处用超声刀切开，取出下盏内多枚散在结石，2-0可吸收线缝合肾实质；其他3例在结石停留处用电凝钩于扩张的肾盂或输尿管表面做纵行切口，显露结石，用分离钳松动结石后取出，冲洗肾盂，4-0可吸收线缝合切口。

2 结果

9例均成功完成手术，无中转开放手术。其中4例行输尿管-输尿管吻合，4例行肾盂-肾盂吻合，1例行肾盂-输尿管吻合。术中观察受压段输尿管均未发现明显狭窄，均保留受压段输尿管。手术时间（118.9±46.4）min。双J管置入和吻合时间（64.4±25.9）min。失血量（57.8±10.9）mL。术中均未输血。术后腹膜后引流管留置时间（5.1±2.3）d，尿管留置时间（5.3±1.4）d。术后住院时间为（7.3±1.7）d。患者术中、术后均无明显并发症。术后4~8周拔除双J管，随访时间3个月~3年，患者均无吻合口狭窄，肾积水症状改善（图 2）。

3 讨论

腔静脉后输尿管也称环绕腔静脉输尿管，是下腔静脉在胚胎期发育异常引起的。在胚胎期，后主静脉、下主静脉和上主静脉与下腔静脉的发生有关，3对静脉的分支互相吻合形成静脉环。静脉环前面部分为后主静脉腰段及其分支，后面部分为上主静脉、下主静脉及其分支。胚胎第12周时后肾从骨盆上升，穿过此静脉环至腰部。正常情况下后主静脉在上主静脉出现时即退化萎缩。如果后主静脉不萎缩而继续存在，代替静脉环的后面部分形成腔静脉，输尿管位于其后则形成腔静脉后输尿管。腔静脉后输尿管并非输尿管发育异常，因此称为“输尿管前下腔静脉”可能更为准确^[4]。腔静脉后输尿管临床上少见，发病率为0.13%^[5]，男性患者较多，临床上男女比例约为2.8:1，常见于右侧，内脏转位及重复腔静脉时可见于左侧。腔静脉后输尿管由HOCHSTETTER于1893年在尸检中首次描述，1940年首次临床诊断^[6]。BATESON等^[7]将腔静脉后输尿管分为Ⅰ型（低襻型）和Ⅱ型（高襻型）2型。Ⅰ型（低襻型）常见，占90%左右，输尿管于L3~4水平呈鱼钩状或“S”状穿入下腔静脉后方，在下腔静脉与腹主动脉之间穿出。下腔静脉与脊柱间隙小，易产生梗阻症状。Ⅱ型（高襻型）少见，肾盂输尿管移行处或部分肾盂横行向左于L_2~3水平至下腔静脉后方，同样在下腔静脉与腹主动脉之间穿出，因下腔静脉与脊柱间有右肾动脉，二者有一定的间隙，且肾盂部分较宽，故梗阻多数较轻，不需手术治疗。右侧间位型腔静脉后输尿管及单纯左侧腔静脉后输尿管临床极罕见^[8]。有研究^[9]报道腔静脉后输尿管可并发蹄铁形肾、对侧肾畸形如肾发育不良、异位、积水、旋转不良，先天性输精管缺失、尿道下裂、多囊肾、腹膜后纤维化及隐睾等。本研究中9例患者均为Ⅰ型。

腔静脉后输尿管诊断主要靠影像学（IVP、CTU、MRU等）检查。对右腰部酸胀、绞痛或伴血尿患者应先行B超筛查，如发现不明原因右肾、输尿管扩张应考虑腔静脉后输尿管的可能。IVU是诊断腔静脉后输尿管的主要方法，影像表现为肾积水、输尿管上段扩张向中线移位，典型者呈现S形或“鱼钩状”影像。逆行尿路造影可全程显示输尿管，缺点为有创检查。右侧位片可见脊柱与扩张的输尿管重叠，而中段输尿管恢复在脊柱前方的正常位置，此点为重要征象。CTU对病变结构的显示接近人体的真实解剖，增强扫描也可以排除其他原因（腹膜后肿瘤、异位血管等）导致的肾、输尿管扩张积水。曲面重建技术（cerved projection reformation，CPR）将扭曲、重叠的输尿管拉直伸展显示在同一平面上，有利于观察复杂、微小的病变。MRU可以清晰显示输尿管的走形特征，病肾受损及积水程度，且无辐射，故认为是目前诊断腔静脉后输尿管较好的无创影像学方法，尤其适用于造影剂过敏、肾功能不全、孕妇及逆行尿路造影失败的患者。

以往研究^[10]显示大部分腔静脉后输尿管患者成年后出现症状，但也有年幼发病者，症状类似于成年人。目前大多数学者^[1]倾向于若仅有轻度积水，无明显症状，可密切观察，定期随访复查。肾积水中度以上、右肾功能受损，症状较重或反复感染、肾盂肾炎，合并结石、出血、肿瘤等病变应积极手术治疗^[11]。当梗阻导致严重肾积水、肾无功能时可行肾切除术。目前认为造成输尿管梗阻的原因有：（1）腰大肌和腔静脉的压迫；（2）先天性的或输尿管炎症、纤维变性等致管腔狭窄；（3）输尿管与腔静脉炎性粘连，输尿管蠕动功能受损；（4）合并结石等。

结合文献，笔者认为影响腹腔镜下尿路重建有以下几个因素：

（1）手术入路。1994年BABA等^[12]首次报道经腹腔入路腹腔镜输尿管成形术（肾盂-肾盂吻合），手术时间560 min。1999年SALOMON等^[13]首次报道经腹膜后入路腹腔镜输尿管成形术（输尿管-输尿管吻合），手术时间270 min。此后多位学者^{[1, 4, 14-15]}报道了经腹腔和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗腔静脉后输尿管的研究，经腹腔入路的术野暴露相对充分，操作空间大，术者在术中的操作姿势可能更舒适，手、眼监视器更容易达到共轴，不容易术中疲劳。经腹膜后入路显露肾盂、输尿管、腔静脉更直接，更适合泌尿外科解剖特点，一方面避免腹腔脏器对手术的遮挡，另一方面减少对腹腔脏器的干扰，降低了腹腔脏器损伤、肠粘连等并发症的风险。国内泌尿外科医师多选择经腹膜后入路，理论上腹膜后间隙较小，但实际上手术空间已经足够，从而发挥了游离范围小、创伤小、并发症少、恢复快的优势。王文光等^[16]通过调整Trocar位置，改良后使手术主要操作区域上移，减轻了术者疲劳感。后腹腔镜成形手术对腔镜下缝合和打结技术要求较高。CHEN等^[17]总结27篇文献，得出后腹腔镜手术手术时间小于经腹入路手术时间（120.4 vs 228.6 min）的结论。LIU等^[1]结合临床实践，推荐经腹膜后入路为一线治疗方案。

（2）是否切除受压段输尿管。对于是否保留受压段输尿管目前仍存在争议，迄今尚无随机对照研究来论证。CHEN等^[17]认为是否切除受压段输尿管决定于吻合方式，输尿管-输尿管吻合时切除受压段输尿管可以有效避免吻合口狭窄。如受压段输尿管与腔静脉粘连严重，分离困难或输尿管狭窄时可在腔静脉两侧离断输尿管，粘连部分予以旷置。以往研究^{[1, 17]}显示手术更多选择保留输尿管受压段。笔者认为保留或者切除应参考术前影像学检查，术中利用腹腔镜仔细观察受压段输尿管的长度、口径、血供、蠕动等情况，如果受压段输尿管管壁发育不良、冗余、扭曲、狭窄、蠕动异常等应予以切除。本研究患者术中观察受压段输尿管发育良好，蠕动正常，均予以保留。在随访期间均未发现吻合口瘘、狭窄等并发症。

（3）吻合方式。研究^[14]显示，主要吻合方式有输尿管-输尿管吻合、肾盂-输尿管吻合及肾盂-肾盂吻合。间断缝合多于连续缝合。输尿管-输尿管吻合时多采用间断缝合，以避免吻合口狭窄，肾盂-输尿管吻合及肾盂-肾盂吻合时多采用连续缝合，以节省手术时间而不增加狭窄的风险。依据趋近正常解剖复位及吻合口够大防止梗阻的原则，本研究4例行输尿管-输尿管吻合，间断缝合前后壁，此术式也适用于合并输尿管结石者。斜行离断的优点是内腔大，不易狭窄。1例行输尿管-肾盂吻合，4例行肾盂-肾盂吻合，连续缝合前后壁可以缩短手术时间，降低手术难度。此种方法优点是肾盂和近端输尿管血供丰富，术后吻合口宽畅，不易狭窄^[17]，且能同时处理肾结石。一般情况下输尿管长度足够无张力吻合。在保证无张力吻合的前提下尽可能减少输尿管游离，不要完全剥离输尿管周围脂肪组织，以保护输尿管血供，最大限度避免吻合口狭窄。在肾盂或扩张段输尿管处斜行离断使吻合口宽畅，有利于吻合及双J管置入。

（4）是否留置双J管及留置方式选择。ABDESSATER等^[14]认为在术前逆行留置或术中体外留置双J管及行输尿管端端吻合。本研究将Fr8 Foley’s尿管的半刚性导丝自双J管侧孔置入以伸直双J管远、近端，先放远端至膀胱，后放近端至肾盂。此操作简化了手术步骤、降低了手术难度，同时也节省了手术时间。

1997年MICALI等^[18]首次报道腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术用于治疗肾、输尿管结石。蒲小勇等^[19]认为如果具有良好的腹腔镜操作技术，腹腔镜肾盂切开取石术具有并发症少、出血风险低等优点，是可行、安全的术式。临床上处理右输尿管、右肾结石时需注意有无合并腔静脉后输尿管。本研究中4例合并结石，全部一期取石。因此认为对于与解剖异常相关、需要上尿路重建的结石患者，应首选后腹腔镜手术取石+输尿管成形术。

MUGIYA等^[20]报道1例用自动吻合器行后腹腔镜下输尿管吻合，缩短了手术时间，降低了手术难度。GUNDETI等^[21]报道了第1例机器人辅助腹腔镜下输尿管成形术。机器人主要优点是精细的组织分离和缝合，缩短了学习曲线。CHEN等^[22]报道经脐单孔后腹腔镜手术治疗1例腔静脉后输尿管合并输尿管结石。这些方法体现了微创理念，促进了传统后腹腔镜技术的发展。

综上所述，后腹腔镜输尿管成形术治疗腔静脉后输尿管安全、有效，尤其对于合并上尿路结石患者来说安全性高、疗效确切、创伤小、恢复快。本研究有一定的局限性，样本量少，需进一步扩大样本量、加强术后随访来进一步论证。