据统计，约7%~15%的甲状腺结节为恶性病变^[1]。分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，占甲状腺癌的绝大部分（> 90%）^[1]。甲状腺乳头状癌患者中有20%~50%发生颈部淋巴扩散，而 < 5%的患者发生远处转移，影响远期预后^[2]。文献^[3]报道，尸检异位甲状旁腺的发生率为28%~42.8%，而手术发现异位甲状旁腺的发生率为9%~22%。我院收治了1例不伴腺外浸润和淋巴结转移但伴肋骨转移的甲状腺乳头状癌、同时合并胸膜异位甲状旁腺的病例，无意切除胸膜异位甲状旁腺1枚，患者血钙未受影响。

1 临床资料

患者，女，58岁，因“体检发现甲状腺肿物，右侧肋骨占位性病变1个月”入院。患者于入院前1个月体检发现甲状腺肿物及右侧肋骨占位性病变，无特殊不适，为手术治疗入我院。体格检查：颈前偏左可触及直径约1 cm的质硬结节，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，颈部未触及明确肿大淋巴结。行辅助检查。甲状腺三维彩色超声检查：甲状腺多发结节，双叶结节大者呈低回声伴钙化及微钙化，甲状腺影像报告和数据系统分级4b级；颈部淋巴结超声结构未见明显异常。肺部CT平扫+增强结果见图 1。肋骨平扫3D-CT结果见图 2。体部PET/CT：甲状腺双叶多发低密度影，部分代谢略增高；右侧第四肋骨破坏伴软组织影，代谢增高，多考虑恶性病变转移；双肺散在小结节影，无代谢增高；左侧额叶梗死灶不除外，双侧腮腺及颌下腺代谢增高影；视野内其余部位未见异常。相关化验：甲状腺激素、甲状旁腺激素、骨钙系列各指标均在正常范围内。

入院后完善相关检查，请胸外科会诊协助手术。术中所见：甲状腺双叶无明显增大，右叶下极、左叶中部分别触及直径约1 cm、1.5 cm质韧肿物。切下肿物，术中病理提示：（右叶）结节性甲状腺肿；（左叶）结节性甲状腺肿伴重度非典型腺瘤样增生。探查双侧中央区淋巴结，无明显异常。继续行第四后肋连同肿物切除，术中病理提示：局部组织增生活跃，待石蜡及免疫组化确定。进一步探查胸腔，第二肋水平壁层胸膜可见条状乳白色小结节，取2枚，术中病理提示：考虑甲状旁腺组织增生，玻璃样变纤维组织伴钙化。结合术前检查和术中病理结果，暂行甲状腺全切+肋骨肿物切除术，待术后病理回报再拟定后续治疗方案。术后病理：甲状腺左叶符合乳头状癌（图 3），伴肋骨转移（图 4）；胸膜肿物（图 5）。

患者术后3个月行甲状腺静态显影检查，颈前未见显像剂分布增浓区。术后4个月于我院核医学科常规行放射性碘治疗。目前患者一般状态良好，胸部切口偶感疼痛。

2 讨论

该病例甲状腺原发癌灶直径只有1.5 cm，术前检查未发现侧颈区淋巴结转移，术后病理证实发生远处骨转移。SEE等^[4]报道过19例类似罕见病例。有学者甚至发现甲状腺内没有可识别的原发癌灶的转移性甲状腺癌，这可能与肿瘤的退分化有关^[5]。

SCHLUMBERGER等^[6]报道，分化型甲状腺癌伴远处转移者5年、10年生存率分别为53%、38%。这类患者中，年龄 > 45岁、伴肺外转移、滤泡状癌是预后不良的重要预测因素^[7]。有研究报道，与初始治疗后发生远处转移的分化型甲状腺癌患者相比，初始远处转移的分化型甲状腺癌患者可能具有更好的预后。转移病灶碘亲合力对初始治疗后远处转移患者的总生存率、疾病特异生存率均有显著影响，但仅显著影响初发远处转移患者的疾病特异生存率^[8]。

异位甲状旁腺常出现的位置及发生率分别为前纵膈/胸腺（23%）、气管食管旁沟（18%）、原位的上方（18%）、原位的下方（16%）、未下降（10%）、颈动脉鞘（8%）、食管后（3%）、纵膈的其他地方（3%）^[9]。该病例甲状旁腺异位于第二肋水平胸膜，十分罕见。切除异位甲状旁腺后，患者的钙磷代谢未受明显影响。该患者术后应复查甲状旁腺功能及血钙水平，及时补充血钙。