我国近视患病率约为40%~70%，其中，青少年近视的特点为发病时期早，进展速度快，高度近视比例增加^[1-2]。近视的矫正方法很多，其中以特殊的反转几何设计的角膜塑形镜是控制近视进展的有效方法之一^[3]。角膜塑形镜可以改变角膜形态，进而改变视网膜离焦状态，从而起到矫治近视、延缓近视进展的作用^[1]。脉络膜是一种富含血管组织的结构，有营养外层视网膜的作用，其结构和功能的改变与近视的发生、发展有关^[4]。目前针对青少年不同程度近视患者脉络膜厚度的研究较少，因此，本研究拟使用光学相干断层扫描增强深部成像技术（enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography，EDI-SD OCT）测量低中度近视青少年配戴角膜塑形镜前后黄斑部脉络膜厚度，探讨角膜塑形镜对脉络膜厚度的影响，进一步分析角膜塑形镜对近视防控的作用机制。

1 材料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2016年11月至2017年8月就诊于中国医科大学附属第四医院眼科的青少年近视病例，共64例（123只眼）。所有患者均配戴相同品牌夜戴型角膜塑形镜。纳入及排除标准：年龄8~18岁；等效球镜度数（spherical equivalent，SE）范围在-0.50 D~-6.00 D，SE（D）=球镜度+1/2柱镜度；单眼最佳矫正视力不低于1.0；无活动性炎症或眼表疾病；无斜视；以前未使用过硬性隐形眼镜，或多焦软性隐形眼镜、阿托品等近视控制方式。根据初诊时近视程度分为2组：A组为低度近视（SE≤-3.00 D），共37例（70眼）；B组为中度近视（SE > -3.00 D~-6.00 D），共27例（53眼）。本研究获得中国医科大学附属第四医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 常规检查

所有患者在初诊时均进行双眼裸眼视力、裂隙灯显微镜、眼位、眼球运动、眼压及直接检眼镜检查，以排除其他眼部疾患。以自动电脑验光仪进行客观验光，后用综合验光仪进行规范主觉验光，屈光度以主觉验光度数为准。

1.2.2 脉络膜厚度测量

所有受试者于戴镜前及戴镜后1周、1个月、3个月、6个月、1年，均采用EDI-SD OCT对后极部视网膜进行0°和90°线性扫描，得到所需图像，在图像分析框中选择“thickness profile”显示模式，选择“retina”分析模式。将脉络膜厚度测量值界定为视网膜色素上皮层外界与脉络膜巩膜交界处的垂直距离。调整系统自动标识的视网膜前后界标记线，以视网膜外界为脉络膜的内界标记线，将视网膜内界膜的标记线移至脉络膜巩膜交界处作为脉络膜的外界标记线，系统自动测量两界线之间的垂直距离，即为脉络膜厚度（图 1）。分别移动图像中绿色定位线至所需位点，并从下方数值图像中读取相对应的脉络膜厚度值。分别测量黄斑中心凹下（SF），中心凹鼻侧1 mm（N1）、2 mm（N2）、3 mm（N3），颞侧1 mm（T1）、2 mm（T2）、3 mm（T3），上方1 mm（S1）、2 mm（S2）、3 mm（S3），及下方1 mm（I1）、2 mm（I2）、3 mm（I3）处的脉络膜厚度，其中黄斑中心凹下脉络膜厚度值取0°和90°线性扫描两者的平均值。全部受试者的OCT扫描及测量均由同一名有经验的医师完成，且检查时间均为10：00~15：00。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，研究对象的一般资料经K-S检验呈正态分布，采用x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，每组戴镜前后脉络膜厚度差异用重复测量方差分析进行检验，用单因素方差分析对戴镜前不同位点脉络膜厚度进行检验，戴镜前黄斑中心凹下脉络膜厚度与SE之间的相关性采用双变量相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料比较

A组年龄为（12.67±0.31）岁，男14例，女23例，裸眼视力0.45±0.21，最佳矫正视力≥1.0，SE为（-1.97±0.80）D；B组年龄为（13.23±0.31）岁，男13例，女14例，裸眼视力0.24±0.13，最佳矫正视力≥1.0，SE为（-4.45±0.92）D。2组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 同一组内戴镜后与戴镜前脉络膜厚度的差异分析

对戴镜前及戴镜后1周、1个月、3个月、6个月、1年的脉络膜厚度值进行重复测量方差分析，结果显示，2组患者戴镜后黄斑中心凹及各个方向不同位点的脉络膜厚度均较戴镜前增加，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

2.3 2组患者脉络膜厚度变化的差异分析

对2组戴镜后1周、1个月、3个月、6个月、1年的脉络膜各位点厚度与戴镜前脉络膜厚度做差值d，经独立样本t检验分析结果显示，戴镜1周时黄斑中心凹下方2 mm处，戴镜1个月时黄斑中心凹下方2 mm处，戴镜3个月时黄斑中心凹下方1、2、3 mm处，戴镜6个月时黄斑中心凹上方3 mm及下方1、2、3 mm处，以及戴镜1年时黄斑中心凹下方1、2 mm处，2组脉络膜厚度变化值比较差异有统计学意义，见表 3。对2组戴镜后与戴镜前脉络膜厚度差值有差异的所有数据进行分析，提示低度近视患者（A组）脉络膜厚度增加值较中度近视（B组）更多，差异有统计学意义（P < 0.05），见图 2。

2.4 距黄斑中心凹不同距离的各位点间脉络膜厚度差异的分析

2.4.1 不同位点脉络膜厚度的比较

单因素方差分析结果显示，戴镜前黄斑中心凹及中心凹鼻侧1、2、3 mm，颞侧1、2、3 mm，上方1、2、3 mm，及下方1、2、3 mm这13处的脉络膜平均厚度有统计学差异（P < 0.05），均为颞侧较厚，其中，颞侧3 mm处最厚，其次是中心凹及其上方、下方，鼻侧较薄，其中鼻侧3 mm处最薄，见表 4。

2.4.2 不同位点脉络膜厚度变化值的差异

距黄斑中心凹不同距离的各不同位点脉络膜厚度变化值不同，差异有统计学意义（P < 0.05），其中颞侧变化最明显，其次是上方、中心凹及下方，鼻侧变化值最小，见表 4。

2.5 黄斑中心凹下脉络膜厚度与等效球镜度的相关性分析

对所有患者等效球镜度的绝对值与黄斑中心凹下脉络膜厚度值做双变量相关分析，结果显示，二者之间无显著相关性（P > 0.05）。

3 讨论

角膜塑形镜是一种与机体角膜表面几何形态呈逆反状态设计的角膜接触镜，通过降低角膜屈光力，改变视网膜离焦状态，从而达到提高视力的目的^[2]。研究^[5]表明，引发近视的机制主要是“离焦学说”，即当看近或近视眼时，视网膜中央区会呈现前离焦状态，而周边部呈现后离焦状态，后者（即近视性离焦）状态是导致眼轴延长、近视程度加深的主要原因。角膜塑形镜作用于角膜表面，能够改变角膜中心及旁中心屈光度，使视网膜中央区聚焦，而周边呈远视性离焦状态，从而防止眼轴延长，有效控制近视程度加深。

脉络膜内富含血管组织，能够为外层视网膜提供氧气和营养，与近视的发生、发展有重要联系。研究^[6-7]发现，随着近视眼眼轴延长，屈光度增加，脉络膜呈变薄的趋势。脉络膜对眼屈光度的调节体现在它可以通过自身厚度的改变使视网膜的光学平面前后移动，从而影响眼屈光度^[8]。角膜塑形镜对近视的延缓可能是由于改变了角膜屈光力，从而影响了光信号的传入，引起脉络膜局部血流量的变化，延缓近视进展。CHEN等^[9]发现，近视患者配戴角膜塑形镜治疗后短期内脉络膜厚度增加，其原理可能与视网膜离焦作用有关。近视患者脉络膜厚度的分析有助于判断屈光不正的病变程度及有无合并其他眼底病变^[10]。脉络膜血管改变及营养变化可能与高度近视并发症的形成相关^[11]，且屈光不正造成的脉络膜的改变往往早于视网膜的改变。因此，对低中度近视患者脉络膜的研究有助于尽早发现近视眼相关眼底改变，提早预防高度近视及其并发症形成^[12]。本研究通过比较低中度近视患者配戴角膜塑形镜前后各位点脉络膜厚度的变化发现，2组戴镜后脉络膜厚度值较戴镜前均有所增加。

本研究对不同位点脉络膜的厚度进行分析，结果表明脉络膜厚度呈区域性差异，黄斑中心凹颞侧最厚，其次是中心凹、上方及下方，鼻侧最薄，这种特点的形成与不同区域的血流量有关^[13]；而不同位点的脉络膜厚度变化值亦如此，颞侧增加最多，鼻侧增加最少。JIN等^[14]发现，近视儿童水平子午线上的脉络膜厚度表现为颞侧最厚，鼻侧最薄，且脉络膜厚度与眼轴长度呈负相关。WANG等^[15]还发现，脉络膜厚度值在中心凹鼻侧3 mm处最薄，与本研究结果一致。中心凹鼻侧3 mm处最靠近视盘，脉络膜萎缩更为明显^[13]。同时CHEN等^[9]也指出，脉络膜厚度改变值与此位点的基础厚度值相关，鼻侧脉络膜本身相对较薄，干预后改变值也相对较少。

研究^{[4, 8, 16-18]}提示，脉络膜厚度与屈光度有相关性，近视度数越深，脉络膜厚度越薄，屈光度每增加-1 D，黄斑中心凹下脉络膜厚度平均减少20 μm。本研究分析了黄斑中心凹下脉络膜厚度值与SE绝对值的相关性，未发现两者之间有明确相关性，考虑可能与所选患者群体较为特殊、屈光度相差不大有关。GARDNER等^[19]研究发现，脉络膜厚度在配戴角膜塑形镜后9个月时无明显增厚，但由于该实验仅纳入了9例患者进行研究，这种小样本的数据不容易发现脉络膜增厚的有统计学意义的微小改变。LI等^[20-21]研究证明，在配戴角膜塑形镜后脉络膜厚度短期内显著增长，且在长期配戴过程中维持相同水平厚度，在停戴1个月后脉络膜厚度又恢复到基线水平，脉络膜大血管层的增厚占脉络膜厚度增加的绝大部分。年龄及屈光度选择的范围不一致可导致结果产生差异，本研究中，研究对象均为青少年，年龄跨度小，屈光度比较接近，组内差异小，研究结果更具说服力。本研究主要分析了低中度近视青少年患者在配戴角膜塑形镜后不同时间段脉络膜厚度的改变情况，与以往大多数对高度近视脉络膜的观察侧重点不同^[22-23]，更易于发现低中度近视的早期脉络膜改变^[7]，有助于为近视的防控及并发症的预防提供更早期、更精确的指标。

综上所述，低度近视和中度近视青少年患者配戴角膜塑形镜后黄斑部脉络膜厚度均有所增加，黄斑部脉络膜厚度呈区域性差异分布，颞侧最厚，鼻侧最薄，且鼻侧脉络膜厚度增加最少。