动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，a-SAH）产生的脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）可导致脑损害或脑缺血，是该类患者死亡或残疾的重要原因。有文献^[1-2]报道，早期持续腰大池引流能减少a-SAH患者CVS发生率。但是国内外对腰大池引流量的报道不一，国外研究^[3-5]多以5~10 mL/h控制速度引流，国内研究^[1，6]多以200~350 mL/d控制日总量引流，引流量波动范围较大。另一方面，有研究^[7]显示，Fisher 3级SAH患者更易发生CVS、脑积水、脑梗塞及死亡。而目前有关将所有Fisher分级的患者统一进行分层研究的文献尚少。本研究拟回顾性分析2015年10月1日至2017年9月30日我院治疗的a-SAH患者，旨在探讨不同腰大池引流通量对Fisher 3级a-SAH患者开颅动脉瘤夹闭术后CVS的影响。

1 材料与方法 1.1 临床资料

1.1.1

一般资料：2015年10月1日至2017年9月30日在我院行开颅动脉瘤夹闭术的Fisher 3级患者共111例，其中，观察组22例，行高通量腰大池引流；对照组89例，行常规通量腰大池引流。

1.1.2

纳入标准：经CT血管造影（CT angiography，CTA）或脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊为颅内破裂动脉瘤；入院CT提示Fisher 3级；发病后72 h内行开颅动脉瘤夹闭术；术后24 h内留置腰大池引流。

1.1.3

排除标准：Hunt-HessⅤ级；术后腰大池引流量 < 150 mL/d；既往合并颅内炎症、出血或肿瘤等其他疾病；严重肝肾功能异常、糖尿病及自身免疫力低下、凝血功能障碍、腰大池置管部位软组织感染；术后再出血、死亡或其他各种原因非医嘱离院；颅内多发动脉瘤。

1.1.4

CVS的评判标准^[6]：（1）术后14 d内出现神经功能恶化，如意识水平下降、局灶性神经功能缺失、脑膜刺激征、头痛、定向力丧失和低钠血症等；（2）CT排除新发脑出血、脑积水；（3）排除其他原因所致神经功能恶化，如电解质紊乱、低氧、药物中毒、感染、癫痫等；（4）符合以上3点的患者，行经颅多普勒超声检查确诊，以大脑中动脉平均血流速度 > 120 cm/s为标准诊断CVS。

1.2 研究方法

正常成人脑脊液总量平均约150 mL，产生速率为18 mL/h，日分泌量约400~500 mL^[8]。2组均在动脉瘤夹闭术后24 h内行腰大池引流术，对照组控制引流通量为10 mL/h，平均引流量为230~250 mL/d；观察组控制引流通量为15 mL/h，平均引流量为340~380 mL/h。2组患者均静脉泵注尼膜同预防CVS，同时给予“高血容量、高血压、血液稀释法”3H治疗。引流7 d时，复查头部CT评估Fisher分级。2组患者均在第一次腰大池引流、引流第3天及第7天时，留取脑脊液标本，行脑脊液红细胞计数和脑脊液氧合血红蛋白（oxyhemoglobin，OxyHb）测定^[9]。如引流7 d时颅脑CT评估为Fisher 1级，停止腰大池引流，否则继续引流，但最长不超过14 d。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ²检验。先通过两独立样本非参数检验评估对照组和观察组基线水平是否一致，然后通过单因素分析探讨对照组和观察组患者CVS发生率、术后7 d Fisher分级、术后3 d和7 d脑脊液红细胞计数、术后3 d和7 d OxyHb的差异，进而采用二分类logistic回归模型进行影响CVS的多因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 病例资料汇总

本研究共纳入111例患者。其中，对照组89例，男29例，女60例；前交通动脉瘤27例，大脑前动脉A2段动脉瘤9例，颈内动脉末端C1段动脉瘤6例，大脑中动脉M1段动脉瘤15例，大脑中动脉M2段动脉瘤12例，后交通动脉瘤20例；大型动脉瘤2例，小型动脉瘤42例，一般动脉瘤45例；去骨瓣减压21例；Hunt-HessⅠ级16例，Ⅱ级32例，Ⅲ级27例，Ⅳ级14例。观察组22例，男10例，女12例；前交通动脉瘤6例，颈内动脉末端C1段动脉瘤3例，大脑中动脉M2段动脉瘤6例，后交通动脉瘤7例；大型动脉瘤1例，小型动脉瘤9例，一般动脉瘤12例；去骨瓣减压9例；Hunt-Hess Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级9例。

2.2 对照组和观察组的两独立样本非参数检验

对照组和观察组年龄、性别、动脉瘤位置、动脉瘤大小、去骨瓣与否、Hunt-Hess分级、术后第1天脑脊液红细胞计数和OxyHb的分布均无统计学差异（P > 0.05），具有可比性，见表 1。

2.3 对照组与观察组的单因素分析

与对照组相比，观察组CVS发生率、术后3 d和术后7 d OxyHb含量均更高，差异有统计学意义（P < 0.05）；其余指标未见统计学差异（P > 0.05），见表 2。

2.4 影响CVS的多因素分析

性别、动脉瘤位置、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级、高通量腰大池引流与否、术后3 d OxyHb、术后7 d OxyHb有统计学差异（P < 0.05），且均优势比（odd ratio，OR） > 1，为CVS发生的不利因素。年龄、去骨瓣与否、术后7 d Fisher分级、术后第1、3、7天脑脊液红细胞计数、术后第1天OxyHb无统计学差异（P > 0.05），对CVS的发生无影响。见表 3。

3 讨论

a-SAH后颅内大动脉迟发性狭窄被称为CVS。CVS可分为无临床症状和有临床症状2类，前者仅表现为辅助检查异常，如经颅多普勒超声提示血流速度增快；而后者还伴有临床症状加重，如意识障碍加重、偏瘫、偏身感觉障碍等。症状性CVS得不到纠正，将转化为迟发性神经功能障碍，是a-SAH致残和死亡的主要原因。因此，本研究主要探讨临床症状型CVS。

本研究通过单因素分析和多因素分析均发现高通量的腰大池引流会增加Fisher 3级a-SAH患者CVS概率，有学者早年研究^[10-^11]亦发现过度腰大池引流可能会增加CVS的产生。本研究发现存在血凝块沉积于腰大池引流管壁底部的现象，尤其是在高通量腰大池引流的后期。由于血液密度高于脑脊液密度^[5]，在重力的作用下，血凝块更容易沉积在蛛网膜下腔和各个脑池内，而脑脊液则漂浮其上，形成分层。因为脑脊液和蛛网膜下腔血液的黏度及流体力学的差异，故在高通量脑脊液引流情况下，大量脑脊液被引流的同时，并不代表致血管痉挛物质也被等比例的引流。而这些致血管痉挛物质如同河道里的淤泥，容易沉积在蛛网膜下腔和各个脑池之中，刺激血管，从而导致痉挛。

OxyHb为a-SAH的降解产物之一，是目前比较肯定的致血管痉挛物质。本研究中，通过比色法统计了腰大池引流第1、3和7天的脑脊液中OxyHb的含量。发现引流刚开始时，2组术后第1天脑脊液中OxyHb的含量没有统计学差异，但术后第3天和第7天，观察组脑脊液中OxyHb均高于对照组，差异有统计学意义。而多因素分析表明，术后第3天和第7天的OxyHb浓度越高，患者发生CVS的概率越大。证明高通量的腰大池引流并不能减少OxyHb的浓度，甚至可能因为脑脊液过多地引流，导致OxyHb的浓缩。因此，高通量的腰大池引流导致OxyHb引流不畅是加重CVS的机制之一。

二分类logistic多因素分析亦提示一般大小动脉瘤、动脉瘤位于后循环、入院时Hunt-Hess高级别以及女性患者均与CVS发生率增加有关。相较于容易产生瘤内血栓、瘤壁机化的大型或巨型动脉瘤以及瘤颈和瘤壁均较厚的小型动脉瘤而言，一般动脉瘤的瘤壁薄，容易破裂出血，且出血后不易自行停止，所以本研究中Fisher 3级患者的一般动脉瘤类型所占比例较高。后循环动脉瘤破裂出血后，致血管痉挛物质除沉积在基底池外，往往累及四脑室，造成脑脊液循环障碍，导致腰大池引流效果不佳，致痉挛物质不易引流，容易发生CVS，这与KANAMARU等^[12]的研究结论相似。本研究中，女性Fisher3级a-SAH患者发生CVS概率增加，而YAO等^[13]在破裂的前交通动脉瘤研究中发现男性更容易发生术后大脑缺血，同时HAMDAN等^[14]在专门探讨SAH与性别关系的研究中发现，性别与整体预后没有明显关系。故性别是否会影响患者CVS的发生，CVS的发生是否与性激素水平有关，尚需要进一步的研究。

本研究中，对照组CVS发生率27.0%，高于其他类似研究中CVS发生率（17.65%^[15]和11.1%^[6]），考虑因研究对象为Fisher 3级患者，其发生CVS概率比其他Fisher级别患者高所致。

综上所述，对于Fisher 3级a-SAH患者，开颅动脉瘤夹闭术后进行高通量的腰大池引流将增加CVS的发生概率，其机制可能是OxyHb等致血管痉挛物质引流不畅导致。女性患者、后循环动脉瘤、一般大小动脉瘤和Hunt-Hess高级别患者发生CVS的概率均不同程度升高。