上世纪七十年代初，玻璃体切割术的出现实现了显微眼科手术的一大跨越，成为许多以前不可治愈眼病的一种不可或缺的治疗手段，为众多眼病患者带来光明^[1]。玻璃体切割术是目前网脱复位的有效手段，对于原发性视网膜脱离（retinal detachment，RD）合并玻璃体出血、合并增生性玻璃体视网膜病变的D期患者和一部分C期不能单纯使用巩膜扣带术、合并巨大裂孔伴部分或完全后瓣翻转等患者，施以玻璃体切割术后视网膜解剖复位率明显提高，有研究^[2-3]报道玻璃体切除术能达到85%~90%的视网膜复位率。本研究应用彩色多普勒超声仪对17例（17眼）RD患者分别于玻璃体切割术前、硅油取出术后检测双眼球后动脉血流参数，分析血流动力学的改变，以及硅油取出术后血流参数与视网膜激光光凝、硅油填充时间之间的关系，进一步评估玻璃体切割术的视网膜脱离复位效果及视功能恢复作用，帮助术者选择更佳的手术时机及手术方式。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选取2016年11月至2017年12月本科室诊为单眼原发性RD的患者17例（17眼），其中男9例，女8例，年龄21~82岁，平均55.81岁，屈光度为-2. 00~-16. 00 D，对照眼为患者的对侧眼（表 1）。排除标准：视网膜血管阻塞性疾病、高眼压症及青光眼、双眼屈光度相差 > 3.00 D、糖尿病、高血压等。此外所有入组患者均未有眼部手术史（巩膜外环扎术等）、均未使用影响血液动力学药物（钙离子拮抗剂等）。入组患者术前需常规进行双眼视力、前节、后节眼科查体以及验光、眼压、Master（或A超）、眼底照相、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等眼科辅助检查，所有患者均于局麻下行20G玻璃体切割术，辅助30度斜镜及顶压器，玻切头彻底切除玻璃体及增殖膜，解除视网膜牵拉，笛针引流抽吸视网膜下液，重水复位脱离的视网膜，眼内激光封闭裂孔，激光能量260~320 mW，激光作用时间150~200 ms，激光作用间隔时间200 ms，术毕均行硅油填充。依据视网膜复位情况，3~6个月内择期局麻下行硅油取出术。2次术后全部患者均局部给药1个月预防感染。手术医师为同一人。

1.2 方法

于术前1 d及硅油取出术1周后用彩色多普勒超声仪检测纳入RD患者的双眼血流参数，分别于视神经颞侧球后1.5~2 cm、视乳头与视神经暗区相交叉处后2 mm、视神经暗区两侧的球后3.5 mm对眼动脉（ophthalmic artery，OA）、视网膜中央动脉（central retinal artery，CRA）及睫状后动脉（posterior ciliary arteries，PCA）进行采样，将采样容积置于动脉内，尽可能平行于血流，从而减小角度引起的误差。找到最佳多普勒频谱后冻结图像，测量收缩期血流峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EVD）及阻力指数（resistive indexes，RI），测量3次，取其均值记录。同时记录术中激光能量、激光点数、玻璃体切割术后1周眼压、2次手术间隔时间（即硅油填充时间）。术后监测眼压、验光、眼前节查体、眼后节查体以及OCT，观察视网膜复位情况。所有检查均由同一操作者完成。

1.3 统计学分析

用SPSS 24.0进行统计学分析，计量数据用x±s表示，采用配对t检验及spearman相关分析分析数据，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 随访结果

纳入患者术后随访3~6个月，患眼视网膜全部复位，未发现视网膜脱离复发、继发性青光眼、并发性白内障、硅油依赖眼等并发症。硅油取出术后1个月RD眼最佳矫正视力：0.02~0.04，2例；0.05~0.2，5例；0.3~0.8，10例（均以国际视力表为标准）。

2.2 不同时间球后血流参数对比结果

玻璃体切割术前RD眼的OA、CRA的PSV较对照眼降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。硅油取出术后RD眼OA的RI与玻璃体切割术前相比明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。CRA及PCA各项血流参数玻璃体切割术前与取油术后比较差异不明显，无统计学意义（P > 0.05）。硅油取出术后对侧眼PSV、EVD、RI各项参数与玻璃体切割术前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后RD眼OA的RI与激光点数及硅油填充时间呈负相关，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2~4。

3 讨论

彩色多普勒超声血流显像技术是一种既简便又无创的检查手段，目前在眼科疾病的诊疗过程中广泛应用。PSV能够反映血管充盈度和血流强度，EDV能够体现远端组织的血流灌注状态，RI及其变化可以反映远端血管的阻力及血管床阻力的变化情况。其中，RI可以忽略检测角度引起的误差，故可作为测量血流供应最可靠的参数^[4]。本研究中玻璃体切割术前RD眼的OA、CRA的PSV较对照眼降低，即血流强度减低，与王勇等^[5]学者研究结果一致。网脱后视网膜的解剖结构发生异常，视网膜血液循环随之发生障碍，随着网脱时间延长，视网膜增殖机化牵拉，血液循环障碍、缺血缺氧加重。同时，段安丽等^[6]秦利维等^[7]认为网脱后眼球供血异常多与视网膜脱离时间长短有关。玻璃体切割术去除了RD眼视网膜前、视网膜下及玻璃体腔内增殖物对血管的机械性牵拉，解除了机械牵拉引起的血管阻力增大。硅油填充状态下无法测量球后血流，该研究中硅油取出术后RD眼OA的RI与玻璃体切割术前相比明显降低。

RD眼硅油取出术后，对球后血流参数与激光点数进行了spearman相关性分析，OA的RI与激光点数呈负相关，即光凝面积越大则血流阻力越小。视网膜激光光凝可使部分血管收缩，局部血流量减少，而非光凝区血流量增加，从而使该部位的氧含量增加。网脱部位无功能的视网膜色素上皮细胞通过光凝清创及选择性地破坏视网膜色素上皮，可能促进增强视网膜外屏障，促进液体从视网膜流向脉络膜，使视网膜有效复位。此外，视网膜激光光凝封闭裂孔可阻止液体进入视网膜下腔，从而引起视网膜再次脱离，且光凝有长期视网膜黏附的效果^[8]。

玻璃体切割术后视网膜血管的调节受神经递质、代谢产物、眼内填充物等多种因素的影响，其机制不明确^[9-10]。有研究^[11]使用激光扫描检眼镜技术测量硅油填充术后3~5 d的视网膜循环时间，视网膜循环时间较对侧眼明显延长，提示硅油填充对术后早期视网膜的血液循环存在一定的影响。本研究对硅油取出术后RD眼球后血流参数与硅油填充时间进行了spearman相关性分析，OA的RI与硅油填充时间呈负相关，即在3~6个月时间范围内硅油填充时间越长，硅油取出术后OA的血流阻力越小。因此，就远期预后来看，硅油填充有助于改善眼球血供。有效的玻璃体切割、视网膜激光光凝以及硅油充填有助于视网膜快速再次复位，改善视网膜微循环，更早地恢复视功能。但由于本研究样本小，随访时间不长，尚需进一步的前瞻性、大样本的研究结果证实。