随着医学发展，舒适化医疗和加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)已深入人心，完善的术后镇痛尤为重要。腔镜手术切口小，创伤少，肠胃功能恢复快，术后疼痛程度低，住院时间短，现已广泛开展。然而，由于术后存在切口痛、内脏痛及炎性痛，处理不当会增加患者的痛苦，转为慢性疼痛，长期困扰患者。

舒芬太尼是高选择μ受体阿片激动药，临床应用广泛。然而，这类药用于典型内脏痛时无法达到良好效果，用药量大大增加，阿片类不良反应也随之增加。有研究^[1]证实，羟考酮是独特的μ、κ双受体激动剂，激动κ受体，可有效减轻内脏痛而不增加阿片类不良反应，较纯μ受体激动剂有更好的镇痛效果^[2]。羟考酮注射液适用于缓解中重度疼痛，起效迅速(2~3 min)，作用持久(约4 h)，减少镇痛空白期^[3]，阿片类不良反应轻。

本研究拟评价羟考酮和舒芬太尼用于腹腔镜辅助全子宫切除术术后的镇痛效果，旨在为此类手术术后镇痛寻找更安全、有效、舒适的方法。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择我院2016年6月至2017年12月择期全麻下行腹腔镜辅助全子宫切除手术的患者80例，自愿术后进行经静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，患者均被告知并签署知情同意书。年龄39~73岁，体质量47~87 kg，ASA Ⅰ~Ⅱ级。无慢性疼痛，无镇痛药、镇静药及抗抑郁药长期使用史，无酒精滥用史，术前24 h未使用镇吐药、镇痛药、镇静药和抗瘙痒药物。

1.2 方法

将80例患者随机分为羟考酮组(O，n = 40)和舒芬太尼组(S组，n = 40)。患者到达手术室前未给予任何术前药，入手术室后在非优势手臂留置静脉套管以进行液体管理和静脉给药。额部皮肤贴敷脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)监测电极，并监测心率(heart rate，HR)、动脉血压(blood pressure，BP)、脉搏氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO₂)和腋窝体温，将患者安置合适体位。给氧去氮后，进行麻醉诱导(舒芬太尼0.5~1 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg)，待意识消失肌松良好后进行气管插管，连接麻醉机行机械通气。麻醉维持：吸入七氟烷，泵注丙泊酚和瑞芬太尼，如有需要罗库溴铵0.15 mg/kg可间断静脉注射。术中不吸入氧化亚氮、不使用椎管阻滞和其他区域神经阻滞。手术结束前30 min不再给予肌松药，所有患者给予昂丹司琼8 mg，不同组别相应的给予0.1 mg/kg羟考酮或0.1 µg/kg舒芬太尼。手术结束时，待呼吸恢复满意后拔除气管插管，开启术后PCIA泵(0.9 %生理盐水将研究药物稀释至1 mg/mL羟考酮或1 µg/mL舒芬太尼，总量100 mL)，调节背景输注速率至0.5 mL/h，每按压一次PCIA给药量为1 mL，安全锁定间隔时间为5 min。

疗效及安全性评价：于术后2 h (T1)、6 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)，行静动态视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，如果PCIA不能满足镇痛要求，受试者可要求补救镇痛，由受试者向主管医生提出要求，医生决定用药。记录术后48 h内PCIA实际按压次数、无效按压次数、补救镇痛情况，镇痛满意度(满意、一般、不满意)以及皮肤瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕嗜睡等不良反应。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ²检验完成，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般情况

2组患者在年龄、体质量、身高等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。

2.2 术后各时点VAS评分

S组在术后T1~T5时点静态和动态VAS评分均显著高于O组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

2.3 术后48 h内PCIA实际按压次数及无效按压次数

S组术后实际按压次数为(38.28±10.36)次，而O组为(18.93±5.67)次；S组无效按压次数为(4.00±3.02)次，而O组为(0.40±0.67)次。2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.4 补救镇痛率、镇痛满意度

2组患者补救镇痛率比较差异无统计学意义(P > 0.05)；O组患者满意度显著高于S组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。

2.5 不良反应发生情况

不良事件发生率最高的是恶心，其次是呕吐，S组有1例瘙痒，2组患者均未发生呼吸抑制、严重嗜睡，差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 4。

3 讨论

腹腔镜辅助下全子宫切除术创伤小、视野清楚、恢复快，已在临床广泛开展。然而，各类腔镜手术术后疼痛强度及类型存在很大差异，约有86.4%的患者发生术后切口疼痛，伴内脏痛、肩背部痛、季肋部疼痛^[4]及炎性痛。主要原因为手术体位、气腹二氧化碳残留、术中牵拉、肠道血流阻断，切口创伤、感染、腹腔炎性渗出物刺激以及精神因素等，其中以内脏痛最为显著。目前认为内脏痛主要与内脏神经中的κ受体有着重要的联系^[5]。完善的术后镇痛能够减少并发症的发生，加速患者康复，提高患者满意度。

PCIA术后镇痛相比传统镇痛方式，维持了镇痛药的稳定血药浓度，允许患者在一定的范围内自主调整镇痛药量，实现了个体化用药^[6]。

常用静脉镇痛药为阿片类药，等效剂量：哌替啶100 mg≈吗啡10 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羟考酮10 mg。舒芬太尼与芬太尼相比，起效快、选择性高、循环稳定性好、清除快，已广泛应用于中重度疼痛治疗。羟考酮有镇痛、抗焦虑、止咳和降低平滑肌张力等药理作用，许多研究^[7-9]表明，羟考酮对内脏痛有显著的效果，但大部分研究都集中于羟考酮与吗啡、芬太尼的对比观察研究，与舒芬太尼对比研究报道很少，因此，本研究对比观察了羟考酮与舒芬太尼在内脏痛显著的手术术后PCIA中的效果。

腹腔镜全子宫切除术术后以内脏痛为主。本研究用VAS评分评价镇痛效果，2组术后各时点静动态VAS评分差异有统计学意义，O组镇痛效果好，说明羟考酮较舒芬太尼PCIA更易满足以内脏痛为主手术的术后镇痛要求。术后2 h O组镇痛效果好的原因可能与术毕前30 min所给的镇痛药种类不同有关，羟考酮持续作用时间长。

PCIA按压无效次数和实际按压总次数反映了术后患者需求镇痛的迫切性，也是镇痛效果满意度分级的重要指标之一。本研究结果显示，O组显著低于S组，也说明羟考酮较舒芬太尼PCIA临床术后镇痛效果上更有优势，患者的满意度分级更好。

满意度分级不仅与镇痛效果相关，还与不良反应的发生和严重程度相关。镇痛效果好但发生了严重不良反应或造成其他伤害，影响患者生活质量和术后恢复，也会得到较低的满意度评价。

舒芬太尼用于显著内脏痛PCIA时，因镇痛效果差，往往会不断加大药物的剂量，引起呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和剂量依赖性肌肉僵直等阿片类不良反应的增加。本研究2组不良事件中发生率最高的是恶心、其次为呕吐，是阿片类常见不良反应。有研究^[10]表明，这与激动μ受体，减慢胃肠道排空速度，增加十二指肠平滑肌和胃窦的紧张度，兴奋延髓催吐化学感受区等有关。妇科腹腔镜手术、性别、是否吸烟、晕动症病史等也都是导致恶心、呕吐的高危因素^[11-12]。本研究中，O组恶心5例、呕吐3例，S组恶心8例、呕吐5例，S组发生例数多于O组，但无统计学差异，可能与样本量相关。而羟考酮对患者呼吸影响小，中枢镇静效应小，内脏痛效果好，有利于患者术后早期康复，更加符合ERAS的理念。

综上所述，羟考酮术后PCIA用于腹腔镜辅助全子宫切除手术安全有效，较舒芬太尼PCIA更有优势。