中国医科大学学报  2019, Vol. 48 Issue (5): 430-433

文章信息

韩旭, 张雨婷
HAN Xu, ZHANG Yuting
急诊重症监护室患者死亡的危险因素分析
Analysis of Mortality Risk Factors among Patients in Emergency Intensive Care Unit
中国医科大学学报, 2019, 48(5): 430-433
Journal of China Medical University, 2019, 48(5): 430-433

文章历史

收稿日期:2018-02-28
网络出版时间:2019-05-13 14:19
急诊重症监护室患者死亡的危险因素分析
韩旭1 , 张雨婷2     
1. 中国医科大学附属盛京医院 急诊科, 沈阳 110004;
2. 中国医科大学附属盛京医院 呼吸科, 沈阳 110004
摘要目的 探讨急诊重症监护室患者入院3 d死亡的危险因素。方法 收集2017年1月至12月就诊于中国医科大学附属盛京医院急诊重症监护室患者资料,依据3 d预后将患者分为生存组与死亡组,记录患者性别、年龄、主要诊断、既往病史、住院时间、治疗结果、是否行机械通气、APACHEⅡ评分、血液生化指标。应用t检验、χ2检验、多因素logistic回归及ROC曲线分析患者死亡的危险因素。结果 共纳入210例患者,生存组161例(76.7%),死亡组49例(23.3%)。多因素logistic回归分析显示,需要机械通气、APAHEⅡ评分高、低白蛋白血症及高乳酸血症是患者死亡的独立危险因素(均P < 0.05)。ROC曲线分析显示,APACHEⅡ评分曲线下面积为0.909(P < 0.001),95% CI:0.864~0.954,判断预后的最佳临界值为19.5,敏感度及特异度分别为77.6%和88.2%;血清白蛋白曲线下面积为0.674(P < 0.001),95% CI:0.587~0.761,判断预后的最佳临界值为38.05 g/L,敏感度及特异度分别为85.7%和47.8%;血乳酸曲线下面积为0.856(P < 0.001),95% CI:0.793~0.919,判断预后的最佳临界值为3.15 mmol/L,敏感度及特异度分别为71.4%和87.0%。结论 需要机械通气、APACHEⅡ评分高、低白蛋白血症及高乳酸血症与急诊重症监护室患者死亡密切相关;临床上应对患者这些指标足够重视,积极干预来改善预后。
关键词急诊重症监护室    死亡    危险因素    
Analysis of Mortality Risk Factors among Patients in Emergency Intensive Care Unit
HAN Xu1 , ZHANG Yuting2     
1. Department of Emergency, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China;
2. Department of Respiration, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China
Abstract: Objective To analyze the risk factors of mortality among patients in emergency intensive care unit(EICU). Methods The information of patients who presented to the EICU of Shengjing Hospital of China Medical University from January 1, 2017 to December 31, 2017 was collected and recorded. After three days of admission, the patients were divided into survival and death groups. Patients' gender, age, main diagnosis, medical history, hospitalization, treatment results, mechanical ventilation, APACHE Ⅱ score, and serum biochemical indicators were retrospectively analyzed. We used the t test, Chi-squared test, multiple binary logistic regression, and ROC curve to determine the mortality risk factors. Results Among 210 patients, 161(76.7%)survived and 49(23.3%)died. Logistic regression analysis revealed that mechanical ventilation, high APACHEⅡscores, hypoalbuminemia, and hyperlactacidemia were independent significant influencing factors of mortality. ROC curve revealed that APACHEⅡscores, and serum albumin and lactic acid levels were able to predict the prognosis of EICU patients(P < 0.001). APACHEⅡscores and serum lactic acid levels were associated with higher sensitivity and specificity. Conclusion Mechanical ventilation, high APACHEⅡscores, hypoalbuminemia, and hyperlactacidemia are closely related to mortality of patients in EICU. The above indicators demand careful attention and active intervention to improve the prognosis of those patients.
Keywords: emergency intensive care unit    mortality    risk factor    

急诊重症监护室(emergency intensive care unit,EICU)就诊者多为多器官衰竭、呼吸系统疾病、脓毒症以及慢性疾病急性发作患者,病情危重且变化快,较其他科室患者病死率高,住院时间短(中位住院时间5 d),最短住院时间仅有4 h [1]。因此对EICU患者的观察时间有限,短时间内准确预测患者预后非常重要。本研究分析我院EICU患者的临床资料,探讨患者死亡的危险因素,以便临床上能更好地评估患者,进而进行早期干预。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

收集2017年1月至2017年12月我院EICU收治患者的电子病历资料。入选标准:(1)首次入住EICU;(2)各种器官功能衰竭、多发外伤、药物中毒以及急性心脑血管疾病。排除标准:(1)未成年(< 18岁);(2)无法获得血液标本完成相关检查;(3)病历信息不全面,无法进行相关评分;(4)未死亡但治疗未达3 d便自动退院。记录患者性别、年龄、主要诊断、既往病史、住院时间、治疗结果、是否行机械通气、APACHEⅡ评分[2]、入住EICU后首次检验的各项生化指标(血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素、C反应蛋白、降钙素原、血乳酸等)。依据3 d预后[3]结果,将患者分为生存组和死亡组。共纳入210例患者,男115例,女95例;年龄18~95岁,其中,生存组161例(76.7%),男90例,女71例;年龄(55.07 ±20.25)岁;基础疾病包括高血压(32例)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(17例)、糖尿病(23例)、慢性阻塞性肺疾病(3例)、脑梗死(3例)、乙型肝炎(2例)、尿毒症(2例)。死亡组49例(23.3%),男25例,女24例;年龄(58.71 ±19.00)岁;基础疾病包括高血压(15例)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(6例)、糖尿病(7例)、慢性阻塞性肺疾病(1例)、脑梗死(2例)、系统性红斑狼疮(1例)。2组性别、年龄、基础疾病比较无统计学差异(均P > 0.05)。

1.2 统计学分析

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验;应用多因素logistic回归分析患者死亡的危险因素;通过受试者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线进行预后诊断能效分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组原发疾病比较

结果显示,与生存组比较,死亡组急性冠状动脉综合征患者比例较高(P < 0.05),其他原发病比例均无统计学差异(均P > 0.05),见表 1

表 1 2组患者原发疾病比较[n(%)] Tab.1 Comparison of primary diseases between the survival and death groups[n(%)]
Item Survival group(n = 161) Death group(n = 49) χ2 P
COPD 14(8.7) 1(2.0) 2.508 0.113
Multiple trauma 10(6.2) 2(4.1) 0.316 0.574
Pulmonary infection 28(17.4) 10(20.4) 0.231 0.631
Acute pancreatitis 10(6.2) 2(4.1) 0.316 0.574
Acute coronary syndrome 4(2.5) 5(10.2) 5.457 0.019
Acute cerebral hemorrhage 6(3.7) 3(6.1) 0.526 0.468
Acute cerebral infarction 12(7.5) 7(14.3) 2.131 0.144
Gastrointestinal hemorrhage 10(6.2) 4(8.2) 0.230 0.631
Diabetic ketoacidosis 15(9.3) 3(6.1) 0.489 0.484
Heart failure 10(6.2) 5(10.2) 0.903 0.342
Drug poisoning 24(14.9) 4(8.2) 1.478 0.224
Others 18(11.2) 3(6.1) 1.068 0.301
COPD,chronic obstructive pulmonary disease;others,cholecystitis,epilepsy,cirrhosis,Guillain-Barre syndrome,mediastinal emphysema.

2.2 2组患者临床指标比较

结果显示,与生存组比较,死亡组机械通气比例、APACHEⅡ评分、血乳酸增高,血清白蛋白降低,差异均有统计学意义(均P < 0.01),见表 2

表 2 2组患者临床指标比较 Tab.2 Comparison of clinical indexes between the survival and death groups
Variable Survival group(n = 161) Death group(n = 49) t/χ2 P
Mechanical ventilation [n(%)] 38(23.6) 26(53.1) 15.386 < 0.001
APACHEⅡscore 14.73±4.32 25.20±6.26 -10.951 < 0.001
Serum albumin(g/L) 36.43±7.06 32.36±7.22 3.519 0.001
AST(U/L) 37.06±35.46 46.20±39.88 -1.441 0.154
ALT(U/L) 40.20±34.29 51.06±35.35 -1.928 0.055
Conjugated bilirubin(μmol/L) 6.56±6.11 6.66±5.55 -0.098 0.922
Unconjugated bilirubin(μmol/L) 7.51±4.83 6.56±3.96 1.259 0.209
Serum lactic acid(mmol/L) 1.77±1.30 5.45±3.66 -6.927 < 0.001
C reaction protein(mg/L) 71.09±69.32 88.74±83.73 -1.484 0.139
Procalcitonin(ng/mL) 3.24±2.90 3.99±2.80 -1.613 0.108
Serum creatinine(μmol/L) 122.49±95.51 147.99±102.94 -1.544 0.127
Serum sodium(mmol/L) 136.47±6.35 137.87±8.74 -1.230 0.220
Serum potassium(mmol/L) 4.16±0.90 4.14±0.85 0.134 0.894
AST,aspartate aminotransferase;ALT,alanine aminotransferase.

2.3 患者死亡危险因素的多因素logistic回归分析

将急性冠状动脉综合征、机械通气、APACHEⅡ评分、血乳酸、血清白蛋白5个具有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析,结果显示,机械通气、APAHEⅡ评分高、低白蛋白血症、高乳酸血症是患者死亡的独立危险因素(均P < 0.05)。见表 3

表 3 患者死亡危险因素的多因素logistic回归分析 Tab.3 Multiple logistic regression analysis of mortality risk factors
Factor B SE OR 95% CI P
Lower limit Upper limit
Acute coronary syndrome 0.794 1.314 2.212 0.168 29.060 0.546
Mechanical ventilation 3.631 1.057 37.747 4.752 299.821 0.001
APACHEⅡscore 0.560 0.102 1.750 1.432 2.139 < 0.001
Serum albumin -0.098 0.049 0.907 0.824 0.998 0.045
Serum lactic acid 0.753 0.203 2.122 1.426 3.159 < 0.001

2.4 患者死亡危险因素的ROC曲线分析

结果显示,APACHEⅡ评分曲线下面积为0.909(P < 0.001),95% CI:0.864~0.954,判断预后的最佳临界值为19.5,敏感度及特异度分别为77.6%和88.2%;血清白蛋白曲线下面积为0.674(P < 0.001),95% CI:0.587~0.761,判断预后的最佳临界值为38.05 g/L,敏感度及特异度分别为85.7%和47.8%;血乳酸曲线下面积为0.856(P < 0.001),95% CI:0.793~0.919,判断预后的最佳临界值为3.15 mmol/L,敏感度及特异度分别为71.4%和87.0%。见图 1

A, APACHEⅡscore; B, serum albumin; C, serum lactic acid. 图 1 患者死亡危险因素的ROC曲线 Fig.1 ROC curve of the mortality risk factors

ROC曲线下面积比较结果显示,APACHEⅡ评分曲线下面积较血清白蛋白曲线下面积大(Z = 4.512,P < 0.001),血乳酸曲线下面积较血清白蛋白曲线下面积大(Z = 3.234,P = 0.001),而APACHE Ⅱ评分与血乳酸的曲线下面积无统计学差异(Z = 1.453,P = 0.146)。APACHEⅡ评分及血乳酸对EICU患者预后评估的敏感度及特异度要优于血清白蛋白,而APACHEⅡ评分与血乳酸在评估EICU患者预后敏感度及特异度方面无明显差异。

3 讨论

EICU患者病情危重、病情变化快、病死率高,诊疗早期利用临床指标判断患者预后。能够使治疗更有针对性,医疗资源分配更加合理,从而达到改善危重患者预后的目的。本研究结果显示APACHEⅡ评分高、机械通气治疗、低白蛋白血症及高乳酸血症是患者死亡的独立危险因素(均P < 0.05)。

APACHEⅡ评分系统1985年由KNAUS等[2]提出作为评估EICU患者病情及预后的方法,并且其评估价值已被国内外多种研究证实[4-5],与本研究结果相符。呼吸机辅助通气也是EICU患者死亡的独立危险因素。有研究[6]表明呼吸机辅助通气为社区获得肺炎3 d内死亡的主要危险因素。需要机械通气的患者存在严重通气或换气功能障碍,而且机械通气易导致呼吸机相关肺炎,使病情恶化并危及生命。白蛋白具有维持血液胶体渗透压、清除自由基、抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能,也反映患者营养状态。研究[7]表明低白蛋白血症是脓毒症患者高病死率的独立危险因素。危重患者处于高代谢状态,能量供给不足时易出现低白蛋白血症,低白蛋白血症导致水肿、胸腔腹腔积液及凝血异常等情况发生,使病情进一步加重,进而导致患者死亡。乳酸是糖代谢的中间产物,一般状态下血清内乳酸浓度相对稳定,当组织缺氧或灌注不足时血清内乳酸水平升高,因此体内乳酸水平能够反映细胞能量代谢情况和机体脏器状态[8]。血乳酸增高可快速导致多脏器功能衰竭[9],国内有关研究[10]也提出将血乳酸水平作为评估患者危重程度指标。

综上所述,需要机械通气、APACHEⅡ评分高、低白蛋白血症及高乳酸血症与EICU患者死亡密切相关。因此在评估EICU患者病情及预后时首先应进行APACHEⅡ评分,初步掌握患者病情危重程度,进而重点关注病情变化,采取积极治疗手段。机械通气患者应积极治疗原发病,加强气道护理,尤其对于长期镇静患者,可采取每日唤醒方案,降低呼吸机相关肺炎发生率[11],使患者尽早脱离呼吸机辅助通气。同时关注血清白蛋白及血乳酸水平,保证营养支持,及时纠正低白蛋白血症,纠正休克状态,保证组织灌注。临床上要对存在以上危险因素的高危患者给予足够重视,积极进行早期干预进而改善预后。

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