伴随着胸腰椎后路手术技术的发展与普及，后路椎弓根钉内固定手术成为胸腰椎退行性疾病、创伤以及肿瘤等疾病主要的治疗方式。术后切口感染作为脊柱外科手术常见的并发症，也是目前医疗环境下医生与患者关注的严重问题之一。虽然，中国医疗保健领域的投资及医疗保险也相应增加，但腰椎手术后早期切口感染患者的医疗费用也已增加到50万至200万美元^[1]。

本研究回顾分析我院2013年至2016年行胸腰椎后路椎弓根钉手术患者的资料，采用多因素回归分析方法探寻影响切口早期感染的危险因素，观察切口感染病原菌分布及耐药情况。为预防切口感染提供参考依据。

1 材料与方法 1.1 临床资料

回顾我院2013年1月至2016年12月行胸腰椎后路椎弓根钉内固定术的病例1 142例，术后发生早期手术部位感染（acute surgical site infection，ASSI）50例。随机抽取102例未感染患者作为对照。所有研究对象中男84例，女68例，平均年龄46.6岁；腰椎骨折43例，腰椎间盘突出25例，腰椎管狭窄21例，腰椎滑脱22例，腰椎结核8例，腰椎占位6例（恶性2例）；胸椎骨折16例，胸椎管狭窄5例，胸椎结核3例，胸椎占位3例（恶性1例）；感染组50例患者中，腰椎间盘突出5例，腰椎管狭窄4例，腰椎滑脱10例，腰椎骨折18例，胸椎骨折3例，胸椎管狭窄4例，胸腰椎占位4例（恶性2例），胸椎结核2例。

1.2 方法

手术后2周内发生感染被认为是ASSI。ASSI为涉及深部软组织肌肉和筋膜的感染。由切口疼痛、肿胀、发红、局部皮温升高、脓性分泌物、切口裂开及影像病理等支持。本研究感染表现并不典型。细菌培养谱为金黄色葡萄球菌17例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3例，大肠杆菌9例，粪链球菌6例，坐疮丙酸杆菌2例，绿脓杆菌9例，粘质沙雷菌3例。

留取细菌培养后，立即更换广谱抗生素，本研究采用3代头孢（头孢哌酮舒巴坦）。早期予以清创盥洗引流术引流，应用抗菌缝线逐层缝合。术后应用生理盐水3 000 mL持续冲洗引流14~21 d，避免产生耐药。根据菌培养结果，更换静脉抗生素。每隔3~4 d行引流液培养，根据结果调整抗生素。冲洗时间不少于2周，停止冲洗后保留引流管，48~72 h后引流量 < 50 mL予以拔除。静脉抗生素使用时间为3~4周，平均25 d。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。计量资料符合正态分布，采用$\bar x \pm s$表示，2组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，2组或多组间比较采用χ²检验。进行单因素分析，提取出χ²检验有统计学意义的危险因素变量作为自变量，将是否发生术后ASSI作为因变量，进行多因素非条件logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组相关因素比较

2组患者糖尿病、手术时间、吸烟、血浆白蛋白水平和失血量的差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。

2.2 多因素logistic回归分析结果

多因素logistic逐步回归分析结果显示，糖尿病、手术时间、吸烟、血浆白蛋白和失血量对ASSI的影响显著（P < 0.05）。见表 2。50例感染患者均保留内固定，清创盥洗引流术后切口愈合，全部治愈。其中，6例患者术后二次清创后治愈，2名患者发生感染性休克，2例恶性肿瘤患者术后1年多发脏器转移死亡。治疗时间最短20 d，最长90 d。术后随访时间为6~24个月。至随访结束均未出现再次感染，以CT复查未见骨质破坏及内固定松动为失效。

3 讨论

有研究^[2]报道，脊柱后路内固定术后感染发生率为0.5%~12.9%，本研究患者感染发生率为4.38%，感染率较低。本研究表明，糖尿病与早期手术部位感染有关。糖尿病易发生包括大血管和微血管在内的血管病变^[3]。由于细胞功能严重受损和血小板生长因子减少，糖尿病患者的免疫功能受到抑制。获得性感染的概率显著增加。已有研究^[4]提示，非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM）为腰椎融合手术后伤口感染的独立危险因素，胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM）与伤口相关感染相关，IDDM患者伤口感染风险是无糖尿病患者的1.9倍。

手术时间为术后感染的危险因素。KOUTSOUMBELIS等^[5]指出，开放手术导致组织暴露于空气中，可能导致手术部位感染的风险增加。研究^[6-7]报道腰椎手术时间 > 3 h与术后感染风险显著增加有关。KIM等^[8]研究表明，手术时间在2~3 h的患者与 < 2 h患者比较，患者发生并发症的风险增加超过2倍。切开的肌肉血管等软组织需要对合重建生长的时间也越长。失血量也会伴随着手术时间及手术复杂程度的增加而增加^[9-10]。术中失血对术后切口早期SSI影响显著，相关研究^[11-13]报道，当失血量 > 800 mL时，术后感染的风险增加。

本研究结果显示，28%的感染患者有吸烟史，而未感染患者11.8%有吸烟史（P = 0.03，OR = 3.679）。研究以任何时期有连续吸烟超过2年定为明确吸烟患者。吸烟会抑制炎症细胞的氧化爆发，尼古丁对嗜中性粒细胞和单核细胞的合成和功能有抑制作用^[14]。吸烟还会改变巨噬细胞的有丝分裂和炎性细胞因子的释放，巨噬细胞浸润和功能受损时，易发生切口延迟愈合^[15]。

本研究还提示，22%的感染患者术前出现低蛋白，而未感染患者6.58%术前出现低蛋白（OR = 4.210，P = 0.001）。血浆白蛋白相对稳定，作为营养变化及治疗效果指标^[16]。营养状态差低蛋白的患者对于病毒或细菌的预防能力较差。

综上，术前应改善营养状态，纠正血清白蛋白在35 g/L以上；控制血糖平稳；病情允许下禁烟4周；在术前30 min预防性使用抗生素，失血量超过2 000 mL或手术时间超过2 h追加1次；皮肤切开前应用氨甲环酸100 mL静脉输液减少术中出血。术中应注意软组织的保护，减少单钩及开张器持续使用时间。尽量使用双极电凝代替电刀。

本研究为早期感染，内固定表面细菌蛋白多糖包膜未成熟，保留内固定可以提供稳定的环境。既往研究^[17]多数支持保留内植物。第1代头孢作为预防感染的一线药物，能够有效地防止胸腰椎手术SSI及细菌耐药株的产生。第2代和第3代头孢菌素应用于感染的治疗^[18]。胸腰椎术后早期感染应以预防为重点，建议控制术前和术中危险因素，一旦发现应主动干预。