中国医科大学学报  2019, Vol. 48 Issue (3): 269-273

文章信息

时鹏, 刘世庆, 吴秀英
SHI Peng, LIU Shiqing, WU Xiuying
左侧双腔支气管导管插管深度与特定体表标志的相关性
Correlation between the Depth of the Left-Sided Double-Lumen Tube and Specific Body Landmarks
中国医科大学学报, 2019, 48(3): 269-273
Journal of China Medical University, 2019, 48(3): 269-273

文章历史

收稿日期:2018-01-05
网络出版时间:2019-2-28 15:45
左侧双腔支气管导管插管深度与特定体表标志的相关性
时鹏 , 刘世庆 , 吴秀英     
中国医科大学附属盛京医院麻醉科, 沈阳 110004
摘要目的 探讨左侧双腔支气管导管(DLT)插管深度与人体某些特定体表标志的相关性,为左侧DLT插管提供指导。方法 选择行胸科手术的95例成年患者,记录患者的性别(S)、年龄(A)、身高(H)、体质量(W)、环甲膜-胸骨角上切迹的距离(L)、导管型号(F)及预计插管深度(y)。患者麻醉诱导后,插入左侧DLT,应用纤维支气管镜确认最佳导管位置,并记录插管深度(Y)。比较预计插管深度与纤维支气管镜下实际插管深度的差异。应用线性回归和Pearson相关分析检验数据。结果 预计左侧DLT插管深度与纤维支气管镜下实际插管深度无差异(P > 0.05)。左侧DLT插管深度与身高、体质量、环甲膜-胸骨角上切迹的距离显著相关(P < 0.01),与年龄无相关性(P > 0.05)。身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的线性回归方程分别是Y=7.285+0.128H(确定系数R2=0.43)和Y=19.305+0.866L(确定系数R2=0.41),以H和L同时作为自变量的线性回归方程是Y=8.127+0.087H+0.559L(确定系数R2=0.56),较前二者线性拟合度更优。结论 以身高、环甲膜-胸骨角上切迹的距离和左侧DLT插管深度得出的线性回归方程Y=8.127+0.087H+0.559L,可作为左侧DLT插管时一种快速评估插管深度的手段,但是DLT最终的最优位置仍需要借助纤维支气管镜进行确认。
关键词左侧双腔支气管导管    插管深度    体表标志    
Correlation between the Depth of the Left-Sided Double-Lumen Tube and Specific Body Landmarks
Department of Anesthesiology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China
Abstract: Objective To investigate the correlation between the insertion depth of the left-sided double-lumen tube (DLT) and some specific body landmarks in order to guide left-sided DLT intubation. Methods Ninety-five adult patients who underwent thoracic surgery were chosen, and the age (A), sex (S), height (H), weight (W), distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle (L), size of the left-sided DLT (F), and predicted depth of intubation (y) were recorded. After anesthesia induction, the final corrected insertion depth of the left-sided DLT (Y) were recorded using fiberoptic bronchoscopy. The Y and y were compared. Linear regression and Pearson's correlation analysis were used to analyze the data. Results There was no difference between the Y and y (P > 0.05). The Y was significantly correlated with H, W, and L (P < 0.01), and was not correlated with A (P > 0.05). Three linear regression equations for H, L, and Y were obtained. H and L were linearly dependent on Y, and the determination coefficients R2 were 0.43 (Y=7.285+0.128H) and 0.41 (Y=19.305+0.866L), respectively. Using both H and L as the independent variables, the determination coefficient R2 was 0.56 (Y=8.127+0.087H+0.559L). Conclusion The linear regression equation Y=8.127+0.559H+0.087L could be used as a rapid method to assess the insertion depth of the left-sided DLT. However, the ideal insertion depth of the left-sided DLT still needs to be confirmed using fiberoptic bronchoscopy.

目前开胸手术行单肺通气麻醉时, 广泛采用的是Robotshow双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)[1-2]。DLT较其他方法有明确的优点:易对双肺进行吸引、通气; 可直接通过管腔行支气管镜检查; 肺隔离效果好。然而由于双腔管管径粗、可塑性差及外形较长, 使其插管定位较单腔管更加困难[3-4]。导管位置错误容易出现低氧血症、损害气道、肺萎陷不良等不良后果[5], 因此DLT的准确定位是胸科手术麻醉的关键。传统的支气管定位采用听诊法, 近年来相继研究出其他定位方法, 主要有纤维支气管镜、呼气末二氧化碳分压和气道峰压监测、超声监测、阻力变化定位等多种方法, 但这些方法由于价格昂贵、操作复杂、准确性差, 均不够理想[6-10]。纤维支气管镜是评估DLT插管深度的金标准, 但容易造成插管时间延长[11]。而体表标志引导DLT定位具有方便快捷、可操作性强等优点, 已被用于临床工作中。因此, 本研究探究一种新的定位方法, 指导DLT定位。

1 材料与方法 1.1 一般资料

本研究为前瞻性自身对照研究, 收集2016年11月至2017年7月于我院胸科病房择期行胸科手术的患者95例, ASAⅠ~Ⅲ级, 所有患者接受左侧DLT插管。手术类型包括开胸肺癌根治术、胸腔镜肺叶切除术、食管癌手术及纵膈手术。排除标准:颈部活动度受限、颈部占位性病变、胸廓发育畸形及困难气管插管者。

1.2 实验方法

选用Robotshow双腔管(史密斯医疗器械有限公司)行支气管插管。患者入室后常规监护脉搏、血氧、心电图及无创有创动脉压、建立静脉通路。患者取去枕平卧位, 利用软尺测量患者环甲膜-胸骨角上切迹的距离(L), 并记录患者身高(H)、体质量(W)、性别(S)、导管型号(F)、预计插管深度(y)。预计插管深度以传统DLT插管深度评估作为标准:身高170 cm的患者平均插管深度为29 cm, 身高每增加或减少10 cm, 插管深度增加或减少1 cm。所有数据采集均在麻醉诱导前完成。

患者在给予静脉麻醉和肌松作用下插入左侧DLT, 初步听诊法定位后, 采用纤维支气管镜进行准确定位, 记录实际插管深度(Y)。最优的支气管导管位置:(1)通过主导管侧可以清晰地看到隆突和未插管的主支气管开口, 同时蓝色小套囊(支气管导管套囊)的边缘恰好位于隆突水平; (2)通过支气管侧可见远端左上、下叶支气管开口, 不被DLT末端堵塞。否则提示管端对位不良, 需在纤维支气管镜下调整导管至合适位置。待患者侧卧位后, 再次应用纤维支气管镜确认并调整支气管尖端位置。完成记录后, 术中可根据实际情况调整导管位置, 以满足患者及手术的需要。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析, 数据采用x±s表示, 组间比较采用独立样本t检验, 应用Pearson相关分析检验数据相关性, 多重线性回归探索左侧DLT插管深度的独立影响因素, 建立回归方程。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般资料

95例患者中, 男51例, 女44例。男女比较, 体质量和年龄的差异有统计学意义(P < 0.05), 身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离的差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1

表 1 患者一般资料 Tab.1 General information of the patients
Item Male (n=51) Female (n=44) Total (n=95)
Height (cm) 172.98±5.83 161.48±4.35 167.75±7.74
Weight (kg) 69.44±9.521) 62.24±7.41 66.11±9.29
Age (year) 57.55±10.201) 55.69±13.67 56.55±12.16
L (cm) 11.10±1.16 10.66±1.05 10.86±1.12
1) P < 0.05 vs female.L, distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle.

2.2 Pearson相关分析

对患者年龄、身高、体质量及环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度进行Pearson相关分析。其中体质量(r=0.332, P < 0.01)、身高(r=0.655, P < 0.01)及环甲膜-胸骨角上切迹的距离(r=0.640, P < 0.01)与左侧DLT插管深度显著相关, 年龄与左侧DLT插管深度无相关性(P > 0.05)。

2.3 预计左侧DLT插管深度与实际左侧DLT插管深度的比较

将传统法预计的DLT插管深度与纤维支气管镜下实际测的左侧DLT插管深度进行比较, 男女患者以及总体患者中, 2种方法测得的DLT插管深度均无统计学差异(P > 0.05)。见表 2

表 2 预计左侧DLT插管深度与实际左侧DLT插管深度的比较(cm) Tab.2 Comparison between the predicted insertion depth and actual insertion depth of the left-sided DLT (cm)
Insertion depth of the left-sided DLT Male (n=51) Female (n=44) Total (n=95)
Predicted 29.30±0.65 28.15±0.43 28.77±0.80
Actual 29.48±1.29 27.82±1.24 28.71±1.51

2.4 线性回归分析

以患者身高及环甲膜-胸骨角上切迹的距离为自变量、左侧DLT插管深度为因变量进行线性回归分析, 得到3个方程式。身高与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=7.285+0.128H (确定系数R2=0.43), 环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=19.305+0.866L (确定系数R2=0.41), 以身高及环甲膜-胸骨角上切迹的距离同时作为自变量与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=8.127+0.087H+0.559L (确定系数R2=0.56), 较前二者线性拟合度更优。见图 1图 2

图 1 患者身高与实际左侧DLT插管深度的回归线 Fig.1 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the patients' height

L, distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle. 图 2 患者环甲膜—胸骨角上切迹的距离与实际左侧DLT插管深度的回归线 Fig.2 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle

2.5 实际左侧DLT插管深度分布直方图

绘制95例患者纤维支气管镜下实际左侧DLT插管深度数据分布直方图, 实际左侧DLT插管深度平均值为(28.71±1.51) cm, 插管深度最小值为26.0 cm, 插管深度最大值为32.0 cm。见图 3

图 3 患者左侧DLT实际插管深度分布直方图 Fig.3 Insertion depths of the left-sided double-lumen tube in all patients

3 讨论

DLT的位置恰当是胸科手术行单肺通气的必备条件, 目前有多种关于DLT定位的方法, 而纤维支气管镜是确定DLT位置的金标准[12]。但是在气道大量分泌物、出血、解剖异常等情况下以及在感染的患者中, 纤维支气管镜的使用受到限制。并且大多数基层医院不具备纤维支气管镜的应用条件, 盲法听诊定位仍然是DLT定位的主要手段, 然而其错误率达42.9%~54.3%[13], 约半数患者需要重新调整导管位置。因此, 如果能准确预测DLT插管深度, 则为盲法行DLT插管提供一种有利的辅助手段, 在紧急情况下很实用。已有大量文献证实身高及某些特定体表标志与DLT插管深度的相关性, 可用于预测DLT插管深度, 该方法方便快捷, 且减少了DLT插管所需时间。

传统的预测DLT插管深度的方法由BRODSKY等[14]提出:身高170 cm的患者, DLT插管深度为29 cm, 身高每增加或减少10 cm, 插管深度相应增加或减少1 cm。这种方法目前在临床上听诊盲法下DLT插管的应用中仍然比较广泛, 然而在实际工作中其准确性并不高, 只能作为初步评估插管深度的一种手段。LIN等[15]的研究证实了这种方法预测插管深度不准确, 大多数患者仍然需要借助纤维支气管镜重新对DLT位置进行调整。

本研究通过分析比较传统法预测DLT插管深度与纤维支气管镜下实际DLT插管深度, 发现2种方法无明显差异, 与之前的研究不符, 可能是地域、种族差异的原因。本研究的主要对象为平均身高在(167.75±7.74) cm的亚洲成年患者, 身高较欧美人群矮小, 数值分布较集中, 变化范围小, 导致2种方法差异不明显。而本研究结果显示, 男性患者的平均插管深度大于女性患者, 2种方法结论相同。而传统法预测的左侧DLT插管深度, 在男性和女性患者中较纤维支气管镜直视下确定的插管深度浅, 多数患者需要重新调整导管位置, 与以往的研究结果一致。

已有研究表明左侧DLT的插管深度与身高存在显著关联性, 并得出相应的线性回归方程, 如CHOW等[16]得到的回归方程:左侧DLT的插管深度(cm)=0.148H+3.8, LIN等[15]得到的线性回归方程:左侧DLT的插管深度(cm)=0.197 7H-4.242 3, 指导临床DLT插管。而体表标志用于预测左侧DLT插管深度更具有个体化的特点。以往有研究应用锁骨到气管隆突的距离[16]、甲状软骨到剑突的距离[17]、环状软骨到胸骨角上切迹的距离[18]等作为体表标志预测DLT插管深度。

本研究分析身高、环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的相关性, 得出相应的线性回归方程:Y=7.285+0.128H, Y=19.305+0.866L, 并得出二者同时作为自变量与左侧DLT插管深度的线性回归方程:Y=8.127+0.087H+0.559L。与以往研究的不同在于, 本研究将身高与体表标志同时作为自变量, 分析得出二者与左侧DLT插管深度的线性回归方程。通过分析得出身高与左侧DLT插管深度的相关系数r为0.655(P < 0.01), 二者相关性显著, 环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的r为0.640, 同样具有显著的相关性。另外, 以二者同时作为自变量得到的线性确定系数R2较单因素数值偏大, 线性拟合度更优, 因此考虑将2个因素同时纳入自变量。而选择将身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离同时作为自变量的优势在于, 一方面避免了单因素对预测插管深度的不准确性, 另一方面从多个指标、多个角度评估患者插管深度, 更具有个体化、深入化的特点, 增加了预测结果的可信度。

本研究以环甲膜-胸骨角上切迹的距离作为预测左侧DLT插管深度的原因:一方面, 环甲膜是气管的起始之处, 而且位置表浅容易触及, 是麻醉医生比较熟悉的位置。另一方面, 胸骨角上切迹是隆突的体表投影处, 平第2肋水平, 也具有位置表浅容易触及的特点。此外, 行DLT插管时途经环甲膜-胸骨角上切迹这段距离, 因此这段距离可代表一段DLT的插度深度, 而且通过数据分析证实环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度之间存在显著的线性相关。因此, 选取环甲膜-胸骨角上切迹的距离作为预测左侧DLT插管深度在理论和实践中具有可行性。

本研究也存在着一些限制与不足之处。在左侧DLT型号的选择上, 未根据患者具体的气管解剖学特点对导管进行严格的筛选, 只是根据患者的身高及体质量信息, 粗略对导管型号进行选取。并且由于本院条件的限制, 导管的型号局限在32F、35F和37F, 这可能对研究结果产生一定的干扰作用。但是有研究[18]证实, DLT型号不能只依据根据患者的身高、体质量、气管及左主支气管的直径来预测。由此推论, 导管型号的选择对于插管深度影响并不显著。另外, 本研究选取年龄范围为27~79岁的成年患者, 因此研究结论可能仅适用于此年龄段的人群, 而对年龄 < 27岁的患者及年龄 < 16岁的未成年患者, 由于时间原因未做验证性实验。但是以往的调查指出, 未成年患者行胸科手术大多采用单腔管行肺部隔离, 因此本研究的临床应用范围仍然比较广泛。

综上所述, 基于身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的相关性, 以身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离为自变量, 左侧DLT插管深度为因变量, 得出线性回归方程Y=8.127+0.087H+0.559L, 可作为盲法左侧DLT插管时一种快速评估插管深度的手段。但是DLT最终的最优位置, 仍需要借助纤维支气管镜进行确认。

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