中国医科大学学报  2019, Vol. 48 Issue (2): 170-174

文章信息

曹琬钰, 李晶, 齐雪, 关丽明
CAO Wanyu, LI Jing, QI Xue, GUAN Liming
原始神经外胚层肿瘤的影像表现及病理特点
Imaging Findings and Pathological Characteristics of Primitive Neuroectodermal Tumor
中国医科大学学报, 2019, 48(2): 170-174
Journal of China Medical University, 2019, 48(2): 170-174

文章历史

收稿日期:2018-05-02
网络出版时间:2019-01-02 13:37
原始神经外胚层肿瘤的影像表现及病理特点
曹琬钰 , 李晶 , 齐雪 , 关丽明     
中国医科大学附属第一医院放射科, 沈阳 110001
摘要目的 探讨原始神经外胚层肿瘤(PNET)的影像表现及病理特点。方法 回顾性分析经病理确诊的22例PNET患者的影像学资料。结果 中枢性PNET 5例,呈类圆形或分叶状,4例伴囊变,1例伴坏死,4例瘤周伴轻度水肿,磁共振成像(MRI)平扫T1呈等或稍低信号,T2呈高信号,增强扫描不均匀明显强化。外周性PNET 17例,多为较大的分叶状软组织肿块,7例伴囊变,3例坏死,8例骨质破坏,CT平扫呈等或稍低密度,MRI平扫T1等或稍低信号,T2混杂高信号,增强扫描不均匀明显强化。HE染色结果显示,13例镜下见肿瘤细胞呈菊形团块排列,免疫组化肿瘤以表达CD99(17/22)、CD56(16/18)、Ki-67(22/22)、波形蛋白(22/22)为主。结论 PNET的MRI和CT表现具有一定特征性,有助于疾病的鉴别诊断。CD99对PNET的诊断及分型有重要价值。
关键词原始神经外胚层肿瘤    磁共振成像    病理学    
Imaging Findings and Pathological Characteristics of Primitive Neuroectodermal Tumor
Department of Radiology, The First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China
Abstract: Objective To investigate the imaging findings and pathological characteristics of primitive neuroectodermal tumor (PNET). Methods Imaging data of 22 cases of PNET confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Results There were 5 cases of central PNET, which were round or lobulated masses, 4 cases with cystic degeneration, 1 case with necrosis, and 4 cases with mild peritumoral edema. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed isointensity or slightly hypointensity on T1-and hyperintensity on T2-weighted images, and marked heterogeneous enhancement. There were 17 cases of peripheral PNET, which were mostly large lobulated soft tissue masses, 7 cases with cystic degeneration, 3 cases with necrosis, and 8 cases with bone destruction. Computed tomography (CT) scan showed iso-low density. MRI revealed isointensity or slightly hypointensity on T1-and heterogeneous hyperintensity on T2-weighted images, and marked heterogeneous enhancement. Hematoxylin-eosin staining showed Homer-Wright rosette arrangement of the tumor cells in 13 cases. Immunohistochemical staining revealed expression of CD99 (17/22), CD56 (16/18), Ki-67 (22/22), and vimentin (22/22) by the tumor cells. Conclusion MRI and CT findings of PNET are characteristic and helpful in differential diagnosis of the disease. CD99 is of significant value as a diagnostic biomarker and in the classification of PNET.

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)是一种罕见的高度恶性的小圆细胞肿瘤[1],其发病率低、进展快、预后差,具有多向分化潜能的特点,可分为中枢型(central primitive neuroectodermal tumor,cPNET)和外周型(peripheral primitive neuroectodermal tumor,pPNET),前者主要发生在中枢神经系统,后者主要发生在周围骨组织及软组织[2]。虽然近年来国内外有关PNET影像表现的个案报道逐渐增多,但结合病理特征分析PNET的文献却很少。本文回顾性分析经病理确诊的22例PNET患者的计算机体层成像(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及免疫组化表现,探讨其影像表现及病理特点。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2013年1月至2017年7月经病理证实的22例PNET患者,其中男10例,女12例,年龄1.5~71岁,中位年龄24.5岁。cPNET 5例,主要临床表现为肿瘤压迫神经及周围组织引起的头晕呕吐、面部麻木、饮水呛咳、肢体运动障碍等症状;pPNET 17例,临床主要表现为进行性增大的肿块伴局部疼痛。

1.2 影像学方法

19例行CT平扫,其中9例行增强检查。采用Toshiba螺旋CT机,以2 mm层厚及层间距行螺旋扫描,增强扫描使用碘海醇,剂量为1.5 mL/kg,注射流率为2.5~3.0 mL/s,经肘静脉团注。扫描结束后在GE AW4.6工作站进行图像后处理。11例行MRI平扫,其中6例行增强扫描。采用GE或Siemens 3.0 T MRI扫描仪,常规行SE-T1WI轴位、冠状位及矢状位、轴位FSE-T2WI、FLAIR扫描,增强对比剂采用钆喷酸葡胺注射液,剂量为0.2 mmol/kg,注射流率为2.5~3.0 mL/s,经肘静脉团注。

1.3 病理学检查

病理切片常规行HE和免疫组化染色。免疫组化主要标志物包括CD99、CD56、Ki-67、波形蛋白(vimentin,Vim)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、突触素(synaptophysin,Syn)、Fli-1、S-100等。

2 结果 2.1 影像学表现

2.1.1 肿瘤的部位、大小、形态

22例均为单发病灶。cPNET 5例:3例位于左颞顶叶,1例位于右侧桥小脑角区,1例发生于鞍区,枕骨斜坡、右侧岩骨尖、右寰椎侧块骨质破坏。pPNET 17例:1例位于右侧筛窦,筛窦壁骨质破坏,肿块突入右侧眼眶,右侧中鼻甲骨质破坏,向鼻腔内延伸,向外上侵及上颌窦、额窦;1例位于耳前皮下至左侧腮腺浅叶,累及左侧胸锁乳突肌;2例位于肩颈部,边界尚清晰,向背部不规则生长;5例位于胸部,其中2例起源于纵隔,上腔静脉、右肺支气管、右肺动静脉受累,3例起源于胸壁,并肋骨骨质破坏;腹部3例,其中2例发生在腹膜后,1例位于左下腹;盆部4例,其中2例位于髂骨翼前方,髂腰肌受压外移,1例位于右侧臀中肌,右侧髂骨骨质破坏,1例位于子宫前方,与前腹壁、子宫前壁及膀胱壁分界不清;脊柱1例,发生于胸椎椎管内。肿块大小不等,最大者约15.1 cm×13.6 cm×12.0 cm,最小者约2.3 cm×1.1 cm×4.5 cm,5例直径 > 10 cm。肿瘤形态为类圆形(14例)、分叶状(5例)、不规则形(3例)。

2.1.2 CT、MRI特点

边界清晰者17例,边界不清者5例。CT平扫肿瘤呈等或低密度,钙化少见,增强扫描不均匀强化(图 1A),发生于骨质周围的肿瘤可见明显骨质破坏(8例)(图 1B)。MRI平扫T1等或稍低信号,T2等或高信号,增强扫描不均匀明显强化。肿瘤囊变(11例),坏死少见(4例);大部分呈囊实性,囊性部分为长T1长T2信号(图 1E1F),T2 FLAIR呈低信号;实性部分呈等长T1、等长T2信号,增强扫描不均匀明显强化。cPNET与pPNET影像学表现相似,但cPNET影像表现更具有特征性。5例cPNET中,4例病变呈囊实性,伴瘤周脑组织水肿,增强扫描呈“蜂巢”状强化(图 1G),所有颅内肿瘤均有一定的占位效应。1例发生于椎管内的pPNET,MRI表现为条状软组织肿块沿椎管及双侧椎间孔走行,呈长T1长T2信号,边界清晰,临近脊髓受压。1例发生于右侧筛窦的pPNET,CT上呈不规则软组织肿块影(图 2A2B),MRI呈等T1等T2为主的混杂信号(图 2C2D)。

A-D, a 67-year-old man with pPNET in the right chest wall; A, B, computed tomography scans show a large round mass near the right chest wall with rib bone destruction and obvious uneven enhancement; C, immunohistochemical staining exhibits positivity for Fli-1 (×200);D, immunohistochemical staining exhibits positivity for CD99 (×200);E-H, a 1.5-year-old girl with a cystica-solid cPNET in the left temporoparietal lobe; E-G, unenhanced axial T1-and T2-weighted magnetic resonance images show isointense-to-hypointense and hyperintense signals, respectively, and enhanced coronal magnetic resonance images show significant heterogeneous enhancement; H, hematoxylin-eosin staining shows presence of extremely rich uniform small round cells in the tumor (×400). 图 1 cPNET和pPNET患者影像及病理检查所见 Fig.1 Imaging and pathological findings in patients with cPNET and pPNET

A-D, a 47-year-old woman with pPNET in the right ethmoid sinus; A, B, computed tomography scans showing irregular soft tissue masses in the right ethmoid sinus, invading the right orbit with bone destruction; C, D, axial T1-and T2-weighted images show mixed isointense signal. 图 2 右侧筛窦pPNET患者CT及MRI检查所见 Fig.2 Computed tomography and magnetic resonance imaging findings in a patient with pPNET in the right ethmoid sinus

2.2 病理学表现

肉眼观肿瘤组织呈灰白色、质地中等,部分病灶内见坏死(4例),钙化少见,与CT、MRI表现相符。22例患者均行常规HE染色,镜下见肿瘤组织由弥漫分布的小圆细胞组成,缺乏分化特征,细胞质少,核浆比例大,核染色深,病理性核分裂象多见。肿瘤细胞排列紧密,呈巢状或片状分布,可见坏死,部分呈Homer-Wright菊形团块结构(图 1H)。免疫组化结果显示:cPNET CD99均阴性表达,pPNET CD99均阳性表达,4例pPNET患者Fil-1(图 1C)联合CD99(图 1D)检查均呈阳性,所有PNET均表达Vim、Ki-67。22例PNET患者免疫组化检查资料见表 1表 2

表 1 5例cPNET患者免疫组化检查结果 Tab.1 Immunohistochemical examination of 5 cases with cPNET
Order Gender Age(year) CD99 CD56 NSE Vim Syn Ki-67 Fli-1
1 F 16 - + / + + + /
2 M 22 - + / + + + /
3 M 57 - - / + - + /
4 F 1.5 - / + + - + /
5 M 17 - / + + - + /
+,positive;-,negative;/,not detected;F,female;M,male.

表 2 17例pPNET患者免疫组化检查结果 Tab.2 Immunohistochemical examination of 17 cases with pPNET
Order Gender Age(year) CD99 CD56 NSE Vim Syn Ki-67 Fli-1
1 M 17 + + / + + + +
2 M 48 + + + + + + /
3 F 49 + + + + - + /
4 M 49 + + + + - + /
5 M 67 + + / + + + /
6 F 14 + + + + + + /
7 F 47 + + + + / + /
8 F 22 + + / + / + /
9 M 71 + + / + + + +
10 F 12 + + / + - + /
11 F 55 + + / + / + /
12 F 44 + + + + + + /
13 F 11 + - + + - + +
14 F 10 + + / + + + /
15 M 10 + / - + - + /
16 M 27 + / + + / + +
17 F 46 + + / + + + /
+,positive;-,negative;/,not detected;F,female;M,male.

3 讨论 3.1 临床特点

HART等[3]首次提出PNET的概念,PNET是一种罕见的恶性小圆细胞肿瘤,好发于儿童及青少年[4-6]。本组患者中位年龄为24.5岁,与文献报道基本一致。据报道[5-6],PNET可发生在任何部位,如胸壁、腹盆腔、脊柱旁等,本组患者主要为盆腔、腹部、胸壁及颅内,也有发生在鞍区及椎管内的病例,与文献报道基本一致。

3.2 影像及病理特点

3.2.1 肿瘤的形态

PNET多为单发类圆形或不规则形肿块[6],本组病例肿瘤呈类圆形(14/22)、分叶状(5/22)和不规则形(3/22)。

3.2.2 肿瘤的密度与信号

肿瘤多为实性,其内可见囊变、坏死,但钙化少见[7],实性部分在CT上多为等密度,在T1WI多呈等或低信号、T2WI多呈高信号,囊性部分呈长T1长T2信号改变,T2 FLAIR呈低信号[10]。本组15例以实性肿块为主,7例为囊实性肿块,8例同时行CT和MRI扫描,肿瘤密度、信号与文献报道基本一致。肿瘤实性部分密度、信号特征反映了肿瘤细胞胞质少,核浆比例大,细胞排列紧密的病理特点,囊变坏死可能是由于肿瘤生长速度快但血液供给不足造成[8-9],且肿瘤细胞生长速度过快、病程短、不足以形成钙化可能是PNET很少见到钙化的原因[10]。常晓腾等[11]认为cPNET与其他颅脑恶性肿瘤主要的不同是,cPNET以实性肿块为主,囊变可大可小,坏死少见。

3.2.3 强化方式

增强扫描肿瘤实质不均匀,呈“蜂巢”状强化,本组15例病灶实性部分呈不均匀强化,与文献[12-13]报道基本一致。

3.2.4 免疫组化

在免疫组化中,CD99具有高度特异性[4, 14-15],它是一种MIC2基因编码的p30-32跨膜糖蛋白,在肿瘤细胞膜上均匀弥漫表达[14, 16]。据研究[13, 17-18]报道,90%以上的cPNET CD99阴性表达,而pPNET阳性表达。本组病例中cPNET CD99全部阴性表达,pPNET全部阳性表达,与文献报道略有不符,可能是病例数太少造成的。国内外学者[5-6, 18-19]认为CD99联合Fli-1检测可以提高诊断的灵敏性,当CD99联合Fli-1阳性时即可确诊pPNET。本组病例中4例CD99联合Fli-1检查均呈阳性,与文献报道基本一致。

3.3 鉴别诊断

cPNET应主要与以下肿瘤鉴别:(1)高级别胶质瘤,多见于中老年,肿瘤内多囊变、坏死、出血,瘤周水肿明显,增强扫描多呈不均匀明显“花环”样强化。(2)中枢神经系统性淋巴瘤,好发于中老年人,多为实性肿瘤,可多发,少见囊变、坏死,增强扫描多呈“握拳”样或“团块”样强化。(3)生殖细胞瘤,cPNET与生殖细胞瘤在影像上很难鉴别,但生殖细胞瘤常见于儿童及青少年,多位于松果区,增强扫描明显强化,多伴内分泌紊乱。

pPNET的诊断需要与其他小圆细胞肿瘤鉴别:(1)横纹肌肉瘤,好发于青少年,多为实性软组织肿块,钙化少见,增强扫描呈环形致密强化,pPNET与横纹肌肉瘤在影像上很难鉴别,但横纹肌肉瘤CD99常阴性表达。(2)促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤,常见于青年女性,好发于腹腔内,多为分叶状软组织肿块,常伴有大网膜及腹膜种植转移,pPNET与促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤在影像上很难鉴别,确诊仍需免疫组化,促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤Fli-1常为阴性。

发生于筛窦的pPNET国内外文献报道比较少,本组1例,位于右侧筛窦,CT上呈不规则软组织肿块影,MRI呈等T1等T2为主的混杂信号影,右侧筛窦壁骨质破坏,肿块突入右侧眼眶,右侧中鼻甲骨质破坏,向鼻腔内延伸,向外上侵及上颌窦、额窦;增强扫描可见明显不均匀强化。在影像上发生于筛窦的pPNET与其他筛窦原发恶性肿瘤如鳞状细胞癌、淋巴细胞瘤等很难鉴别,但位于筛窦的pPNET更具侵袭性,呈浸润性、高度恶性的特征。

综上所述,MRI或CT示单发、体积较大,实性或囊实性肿块,MRI平扫T1WI呈等或低信号、T2WI呈等或高信号,囊性部分呈长T2长T2信号,增强扫描肿瘤实质不均匀“蜂巢”状强化,发生于儿童及青少年时,应高度怀疑PNET的可能。CT和MRI对PNET的诊断分期和治疗方案的制定以及判断预后具有指导意义。

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