文章信息
- 张宁宁, 杨清
- ZHANG Ningning, YANG Qing
- 不同微创手术对Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果分析
- Treatment Efficacy Analysis in Patients with Type Ⅱ Cesarean Scar Pregnancy Treated with Different Minimally Invasive Surgical Methods
- 中国医科大学学报, 2019, 48(1): 58-61
- Journal of China Medical University, 2019, 48(1): 58-61
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文章历史
- 收稿日期:2017-11-24
- 网络出版时间:2019-01-02 08:55
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊着床于剖宫产切口瘢痕处,于1978年由妇产科医生LARSEN等[1]首次报道,是一种特殊类型的异位妊娠。近年来,我国剖宫产率居高不下,且随着二胎政策的开放,CSP的人群越来越多。作为剖宫产术后严重的远期并发症,CSP近年来逐渐受到关注。国外报道CSP的发病率为1/1 800[2],在有剖宫产史的异位妊娠人群中占6.1%。CSP如处理不及时或不当,极易产生严重的不良后果,包括难以控制的阴道大出血、子宫破裂等,甚至危及生命[3]。随着微创技术的发展,宫、腹腔镜逐渐应用于妇科疾病诊治中,对于CSP的治疗取得了一定效果。本研究通过观察宫腔镜及宫腹腔镜联合手术治疗Ⅱ型CSP手术及术后恢复情况,判断其疗效,为临床治疗提供参考。
1 材料与方法 1.1 临床资料收集中国医科大学附属盛京医院2013年2月至2016年1月因CSP住院行手术治疗患者的临床资料。患者入院均行彩超及MRI检查,依据中华医学会计划生育学分会提出的CSP分型标准,选取其中Ⅱ型病例共计58例,并分为A、B 2组,A组行宫腔镜CSP病灶切除术(n = 36),B组行宫腔镜探查术+腹腔镜CSP病灶切除术+子宫修补术(n = 22)。全部患者术前均行子宫动脉栓塞术预防出血,手术由同一术者完成。2组患者的临床资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表 1。
Group | Age (year) | Cesarean frequency | Time to last cesarean section (month) |
Amenorrhea time (d) | The thickness of low segment (mm) |
A | 32.1±3.3 | 1.2±0.3 | 28.1±7.6 | 52.4±5.6 | 2.2±0.5 |
B | 31.2±2.9 | 1.1±0.4 | 29.0±6.9 | 51.7±6.1 | 2.5±0.3 |
P | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 |
纳入标准:根据病史、临床症状及术前超声等检查诊断为CSP;停经时间在妊娠14周以内的早孕期;患者要求行手术治疗。排除标准:合并子宫肌瘤、腺肌症、卵巢肿瘤等妇科疾病需同时手术处理;有严重的心肺疾病、肝肾功能损害及有其他严重的基础疾病者;正处于全身感染或局部严重感染的患者。分型标准具体参见中华医学会计划生育学分会所达成的共识[4]。
1.2 处理方法所有患者术前均行子宫动脉栓塞术,具体步骤如下:取仰卧位,常规双侧腹股沟区消毒;于一侧股动脉处皮下局麻,应用Seldinger技术穿刺,成功后置入动脉短鞘;沿鞘送入导管,将导管送入一侧髂内动脉造影显示子宫动脉,导丝引导下将导管送至子宫动脉;造影确认后,于透视下缓慢注入明胶海绵制成的细颗粒与少量造影剂的混合液;血流明显减慢后停止注入;同法处理对侧。术毕拔管、拔鞘,于股动脉穿刺点安装压迫止血器。
宫腔镜手术具体步骤如下:超声监测下探测子宫方向及长度;逐步扩张宫颈至满意,持宫腔镜探查宫腔及颈管情况;全面吸宫后环形电极以80 W功率切除CSP残余病灶。
宫腹腔镜联合手术具体步骤如下:腹腔镜下松解膀胱与子宫前壁颈峡部粘连,下推膀胱;宫腔镜探查宫腔及颈管情况,全面吸宫;宫腔镜下行透光试验确定剖宫产瘢痕最薄处;腹腔镜下切除瘢痕及残余CSP病灶;可吸收线连续缝合肌层及浆肌层;宫腔镜再次探查有无残留病灶。
1.3 观察指标比较2组术中出血量、手术时间、手术并发症、手术成功率等;术后于门诊随访,观察月经恢复情况、血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)下降至正常范围时间;再次妊娠情况。
1.4 统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计学分析,计量资料以x±s表示,2组比较采用t检验;计数资料以例数(%)表示,2组比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 手术情况比较A组手术时间明显少于B组,差异有统计学意义(P < 0.05);A组出血量明显少于B组,差异有统计学意义(P < 0.05);A组术后阴道流血持续时间与B组比较,无统计学差异(P > 0.05);2组均无手术并发症发生。见表 2。
Group | Operation time (min) | Bleeding volume (mL) | Postoperative vaginal bleeding time (d) | Surgical complications |
A | 26.6±4.9 | 71.9±9.7 | 7.6±1.5 | 0 |
B | 63.2±8.31) | 80.3±8.21) | 8.2±1.1 | 0 |
1) P < 0.05 vs group A. |
2.2 单次微创手术成功率比较
A组36例患者中,单次微创手术成功30例,4例行二次宫腔镜手术,2例改为腹腔镜手术治疗;B组22例患者中,单次微创手术成功19例,3例中转开腹手术,2组单次微创手术成功率比较无统计学差异(P > 0.05)。
2.3 术后恢复情况患者术后于门诊随访观察,询问月经恢复、血HCG下降情况。A组术后月经恢复时间为(33.8±4.5)d,B组为(31.2±4.3) d,2组比较无统计学差异(P > 0.05);A组血HCG下降至正常范围时间为(31.1±3.9)d,B组为(28.5±4.1) d,2组比较无统计学差异(P > 0.05)。
2.4 术后再次妊娠情况比较本研究共随访到再次妊娠患者11例,全部患者再次妊娠无CSP发生,分娩患者孕期过程无子宫破裂发生。A组共随访到妊娠患者8例,其中3例足月后行择期剖宫产术,3例因早孕、胚胎停止发育行人工流产术,1例生化妊娠,1例目前中期妊娠中;B组随访到妊娠患者3例,1例足月后行剖宫产术,2例因胚胎停止发育行人工流产术。
3 讨论CSP是剖宫产术后严重的远期并发症之一,具体发病原因尚不完全清楚,但多数学者认为可能与剖宫产瘢痕处愈合不良有关[5]。笔者既往研究[6]也证实剖宫产瘢痕肌层中存在缝隙,且绒毛种植于缝隙中。苏冠男等[7]通过研究发现,再次剖宫产间隔时间 < 2年、胎膜早破病史、产程延长、择期手术、子宫后位、肥胖、贫血、多胎等均是影响剖宫产切口愈合的高危因素,但目前尚无可靠研究表明剖宫产次数使CSP风险增加。
CSP孕早期无特异性临床表现,约38.6%的患者以阴道不规则流血为首发症状就诊,另有36.8%的患者可无任何临床症状,仅在产检中发现[8]。经阴道超声检查是目前最常用的辅助检查手段,其诊断敏感度高达84.6%[5]。MRI在评估盆腔脏器结构方面具有独特优势,尤其对于CSP的临床诊断及治疗具有重要指导意义,它可以清楚显示子宫肌层的厚度、孕囊的位置及与膀胱的关系,对于病变的评估有较高的参考价值[9]。HUANG等[10]认为MRI对于临床分型较超声有更高的准确率。本研究中,所有患者术前均行盆腔彩超及MRI检查,以增加临床分型准确率。
CSP目前尚无统一、规范的治疗方案,但治疗的最终目的为减少大出血等并发症,保留生育功能。目前主要有药物治疗、手术治疗以及联合治疗方案,药物治疗多采用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)杀胚治疗,但其疗效存在争议,目前尚无很好的循证医学证据,因此认为单纯药物治疗不作为CSP的首选方案[11]。手术治疗是目前最主要的治疗方案。随着妇科内镜技术的进步,宫腹腔镜已经广泛应用于治疗CSP。ZHANG等[12]认为宫腔镜治疗CSP具有恢复快、术后并发症少的优点,且能保留子宫,是一种创伤极小的手术方式。DE VAATE等[13]认为宫腔镜对于Ⅰ型CSP取得了良好的治疗效果,而其他类型更适合腹腔镜治疗。张青等[14]探讨了不同微创手术对于外生型CSP的治疗效果,发现宫腔镜和腹腔镜手术成功率分别为80%及82%,二者比较无统计学差异,因此认为对于外生型CSP,宫腔镜及腹腔镜均可作为治疗手段。
子宫动脉栓塞术以往用于多种妇科疾病的治疗,近年来逐渐应用于CSP的治疗中,且取得了良好的治疗效果[15]。越来越多的研究[5]表明,子宫动脉栓塞术可以有效预防和控制CSP大出血,但不推荐将单纯子宫动脉栓塞术作为治疗CSP的手段,而应该与其他治疗方式联合应用。中华医学会妇产科分会计划生育学组于2016年更新了CSP的诊治共识[16],认为Ⅱ、Ⅲ型CSP手术前应行子宫动脉栓塞术进行预处理,以减少手术过程中出血的风险,因此本研究中所有患者术前均行子宫动脉栓塞术预防大出血。
本研究结果发现,手术时间方面,B组明显长于A组,提示宫腹腔镜手术处理起来较困难,因此需要内镜技术经验丰富的术者进行操作;术中出血方面,B组患者明显多于A组,可能与切除瘢痕行子宫修补过程中局部出血增多有关;2组患者均无手术并发症发生,说明2种治疗方案对于Ⅱ型CSP均相对安全;A组和B组单次微创手术成功率分别为83.3%、86.4%,2组比较无统计学差异,但仍需注意的是2组患者均有二次手术或中转为其他手术病例,虽然2种治疗方案均能很好地治疗CSP,但术前仍需充分交代手术风险并做好应急处理方案。术后患者于门诊随访观察,在月经恢复及血HCG下降方面,2组比较无统计学差异。鲁海燕等[17]认为,对于CSP患者应切除病灶后对子宫瘢痕处缺损进行修补,降低瘢痕妊娠再次发生的概率。李康宁等[18]利用宫腔超声造影检测CSP经过治疗半年后瘢痕的恢复情况,发现瘢痕修补术并未明显改善CSP患者的瘢痕形态。本研究对2组患者经治疗后再次妊娠情况进行随访,全部随访到的患者均无CSP发生,且孕期无子宫破裂发生,说明2种治疗方案均未增加再次妊娠不良结局发生。另外,宫腔镜手术虽然未从根本上解决CSP患者瘢痕薄弱状态,但也并没有增加CSP及子宫破裂的发生风险。目前随访病例仍然较少,将在以后的工作中扩大样本量,以获得更为科学的结论。
综上所述,宫腔镜及宫腹腔镜联合手术对于Ⅱ型CSP患者均有很好的治疗效果,在术前充分交代风险并准备好应急方案后,可将宫腔镜作为初始治疗方案;同时,必须认识到CSP是剖宫产术后严重的远期并发症,把握好剖宫产指征,控制剖宫产率,对于预防CSP的发生极为重要。
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