文章信息
- 原昕, 孟凡东
- YUAN Xin, MENG Fandong
- 腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗子宫颈鳞状细胞癌的临床疗效
- Clinical Effect of Laparoscopic Radical Hysterectomy on Cervical Squamous Cell Carcinoma
- 中国医科大学学报, 2019, 48(1): 48-52
- Journal of China Medical University, 2019, 48(1): 48-52
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文章历史
- 收稿日期:2018-05-04
- 网络出版时间:2019-01-02 09:36
2. 中国医科大学附属第一医院肿瘤所二室, 沈阳 110001
2. The Second Laboratory of Tumor Research Institute, The First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China
子宫颈鳞状细胞癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,发病年龄逐渐趋于年轻化,严重影响患者的身心健康和生活质量[1-2]。手术是治疗早期子宫颈鳞状细胞癌的首选手段,其中较为有效的术式为经腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,但患者创伤大、术后恢复慢,直接影响后续治疗以及术后生活质量。腹腔镜技术具有创伤小、视野清晰、操作灵活、恢复快等优势,逐渐应用于早期子宫颈鳞状细胞癌的治疗中[3]。本研究收集辽宁省葫芦岛市中心医院妇科83例子宫颈鳞状细胞癌患者临床资料,探讨腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫的治疗效果。
1 材料与方法 1.1 一般资料收集2015年4月至2016年9月辽宁省葫芦岛市中心医院妇科收治的83例子宫颈鳞状细胞癌患者临床资料。按治疗方式不同分为2组:开腹组(43例)和腹腔镜组(40例)。开腹组年龄28~58岁,平均年龄(41.36±11.15)岁;ⅠB1期22例,ⅡA1期21例。腹腔镜组年龄29~57岁,平均年龄(41.34±11.13)岁;ⅠB1期20例,ⅡA1期20例。2组年龄、临床分期比较差异无统计学意义(t = 0.008,P = 0.994;χ2=0.011,P = 0.916),具有可对比性。
1.2 纳入和排除标准(1)纳入标准:符合子宫颈鳞状细胞癌相关诊断标准[4];临床分期为ⅠB1期和ⅡA1期;临床资料完整;凝血功能正常者。(2)排除标准:术前接受化疗、放疗等相关治疗;存在手术禁忌证;合并恶心肿瘤;心、肾等重要器官严重不全;精神疾病,依从性差;各种腹壁裂孔疝;急性弥漫性的腹膜炎。
1.3 手术方法 1.3.1术前准备:2组患者进行血常规、凝血功能、心电图等常规检查。术前肠道准备3 d,阴道灌洗3 d,术前24 h开始流质饮食,12 h禁饮禁食。手术前1 d 19时患者服用泻药,术日早晨清洁灌肠。
1.3.2手术方式:2组患者均以气管插管静脉复合麻醉。常规消毒铺巾,消毒肚脐。(1)手术切口的选择,腹腔镜组患者取膀胱截石位,消毒阴道、尿道口,插入导尿管,经阴道上举宫器。脐上缘上1 cm处做10 cm左右的刺孔,刺入气腹针,创建二氧化碳气腹,气腹压保持为15 mmHg。以10 mm Trocar穿刺,将腹腔镜置入。分别在左脐旁稍下方、耻骨联合上4 cm腹正中线左旁开3 cm、左侧穿刺孔相对应点分别做5 mm的穿刺孔。开腹组取平卧位,术前插入导尿管。于下腹左旁正中耻骨联合上绕脐偏左上3 cm位置作约20 cm切口,打开腹壁直至达腹直肌下腹膜外。将腹膜切开,洗手进入腹腔。(2)常规探查膈肌、大网膜、腹膜表面等是否存在转移病灶,探查子宫、卵巢大小、色泽、双侧输卵管等盆腔脏器情况,观察是否存在盆腔积液和转移病灶;观察腹膜后是否有肿大淋巴结。(3)电切、电凝或切断、缝扎骨盆漏斗韧带。若保留卵巢,则需在输卵管和卵巢固有韧带近端切除、保留附件。将阔韧带腹膜剪开,并剪开膀胱子宫反折腹膜,将膀胱推开。将子宫直肠反折部腹膜剪开后,分离阴道直肠间隙,使子宫骶韧带的内侧面充分显露。游离输尿管,分离子宫骶韧带外侧面,将子宫骶韧带切断、缝扎,打开输尿管隧道,将膀胱侧窝分离,显露主韧带,贴盆壁钳夹、剪断主韧带并缝扎。处理阴道旁组织,使阴道上1/3部分完全游离。将髂血管区显露,并切除髂外、髂总、腹股沟深淋巴结,髂内、闭孔淋巴结。(4)将盆腔口腹膜打开,并推开其前面横过的输尿管,将淋巴结组织提起并切除于髂总动脉分叉处约3 cm外侧。将髂外血管表面的血管鞘以分离钳提起,沿着髂外动脉采用超声刀切开血管鞘,剥离至腹股沟韧带下方,可见旋髂血管、腹壁下血管和腹股沟深淋巴结,将腹股沟深淋巴结切除,并将淋巴结组织剥离(沿髂外动静脉)。于髂外静脉下界将淋巴组织水平切断。将髂内血管拨向内侧,将髂外血管拨向外侧,使闭孔窝暴露,沿着闭孔神经的前方将闭孔淋巴群以钝、锐性清除直至膀胱侧窝,将清除的淋巴结转入标本袋中。(5)向外下方牵引髂内动脉上方的淋巴结组织,显露髂内动脉,将髂内淋巴组从上外侧分离、清除。在距子宫颈外口下约4 cm处将其切除。腹腔镜组将装入标本袋中的淋巴结和子宫经阴道取出,经阴道将“T”型腹腔引流管置入。开腹组经腹部切口将子宫和清除的淋巴结取出,并以0/1可吸收线对阴道残端连续缝合,置入腹腔引流管。确定创面无出血,清点无误后缝合切口。
1.3.3术后处理:2组患者均接受预防性抗生素治疗(3 d),若患者术后白细胞升高或发热可适当延长抗生素使用时间。密切观察引流物,当引流液 < 30 mL/24 h时,可拔除引流管。根据患者恢复情况拔除导尿管,并引导患者功能锻炼。腹腔镜组患者无需拆线,开腹组患者术后约7 d拆线,如患者切口存在异常则择期拆线。
1.4 观察指标(1)术中切除淋巴结数量、术中出血量以及手术时间等;(2)术后肛门排气时间、服用止痛药数量、住院时间、发热时间等。(3)术中、术后并发症(血管、输尿管、膀胱等损伤,尿潴留,切口感染,肠梗阻等)。(4)采用子宫颈癌生存质量评估表[5]评估2组术后1年生活质量,项目包括精神健康状况、身体健康状况、社会功能评价、负面效应、生活兴致等,每项1~5分,分值越高,患者生活质量越好。
1.5 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件,计量资料采用x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用率(%)表示,组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组患者术中情况比较结果显示,与开腹组比较,腹腔镜组ⅠB1期、ⅡA1期患者出血量少,手术时间长、淋巴结切除数多,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表 1、表 2。
Group | n | Bleeding volume(mL) | Operation duration(min) | Quantity of dissected lymph node |
Open surgery group | 22 | 447.42±158.12 | 186.68±5.78 | 16.11±2.65 |
Laparoscope group | 20 | 251.42±81.98 | 219.34±23.02 | 18.21±2.43 |
t | 4.966 | 6.442 | 2.668 | |
P | < 0.001 | < 0.001 | 0.011 |
Group | n | Bleeding volume(mL) | Operation duration(min) | Quantity of dissected lymph node |
Open surgery group | 21 | 447.26±110.36 | 192.81±5.45 | 15.01±2.03 |
Laparoscope group | 20 | 272.47±118.04 | 234.27±27.96 | 17.79±2.28 |
t | 6.763 | 6.668 | 4.128 | |
P | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
2.2 2组术后恢复情况比较
结果显示,开腹组、腹腔镜组ⅠB1期服用止痛药患者(3例和0例)差异无统计学意义(χ2=1.241,P = 0.087);开腹组、腹腔镜组ⅡA1期服用止痛药患者(8例和1例)差异具有统计学意义(χ2=4.760,P = 0.011);开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者的肛门排气时间、发热时间、住院时间均高于腹腔镜组,差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 3、表 4。
Group | n | Anal exhaust time | Fever time | Hospital stay |
Open surgery group | 22 | 2.12±0.34 | 2.66±0.72 | 7.06±1.74 |
Laparoscope group | 20 | 1.52±0.44 | 2.02±0.79 | 5.31±1.22 |
t | 4.971 | 2.747 | 3.738 | |
P | < 0.001 | < 0.001 | 0.001 |
Group | n | Anal exhaust time | Fever time | Hospital stay |
Open surgery group | 21 | 2.37±0.59 | 2.91±0.80 | 7.69±2.70 |
Laparoscope group | 20 | 1.74±0.56 | 2.28±0.66 | 5.54±1.90 |
t | 3.503 | 2.743 | 2.935 | |
P | 0.001 | 0.009 | 0.006 |
2.3 2组并发症情况比较 2.3.1
术中并发症比较:ⅠB1期患者中,腹腔镜组输尿管损伤1例(5.00%);开腹组输尿管损伤1例(4.54%)、血管损伤1例(4.54%)。ⅡA1期患者中,腹腔镜组输尿管损伤、血管损伤、膀胱损伤各1例(5.00%);开腹组肠管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤各1例(4.76%),血管损伤3例(14.29%)。腹腔镜组和开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者并发症发生率比较差异均无统计学意义(χ2分别为 < 0.001、0.452,P分别为 > 0.999、0.294)。
2.3.2术后并发症比较:ⅠB1期患者中,开腹组尿潴留、切口感染、肠梗阻各1例(4.54%),腹腔镜组患者未发生并发症;ⅡA1期患者中,开腹组切口感染、下肢静脉血栓各1例(4.76%),肠梗阻2例(9.52%),腹腔镜组肠梗阻1例(5.00%)。腹腔镜组和开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者并发症发生率比较差异均无统计学意义(χ2分别为1.336、0.804,P分别为0.248、0.370)。
2.4 2组生活质量比较结果显示,开腹组和腹腔镜组分别失访3例、1例。开腹组身体健康、社会功能、负面效应评分均低于腹腔镜组(P < 0.05)。2组心理健康、生活兴致评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 5。
Group | n | Physical fitness | Mental health | Life interest | Social function | Negative effects |
Open surgery group | 40 | 4.02±0.23 | 3.82±0.73 | 3.72±0.60 | 3.11±0.45 | 3.26±0.89 |
Laparoscope group | 39 | 4.36±0.25 | 3.94±1.71 | 3.79±0.80 | 3.72±0.58 | 3.91±1.36 |
t | 6.293 | 0.407 | 0.441 | 5.231 | 2.520 | |
P | < 0.001 | 0.685 | 0.661 | < 0.001 | 0.014 |
3 讨论
子宫颈鳞状细胞癌为女性生殖系统常见的恶性肿瘤,病情严重时可出现贫血、输尿管梗阻,全身衰竭,甚至危及生命[6]。手术是早期子宫颈鳞状细胞癌治疗的首选手段,切除原发病灶、周围已经累及和可能受累组织是手术治疗的主要目的[7-8]。手术原则为彻底清除病灶,避免盲目扩大手术范围,尽可能减少手术并发症,提高患者术后生活质量。经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫是临床治疗早期子宫颈鳞状细胞癌的常用术式,虽能改善患者病情,但存在切口大、出血量多、预后恢复慢、疤痕明显等缺点,难以达到理想的治疗效果。
本研究结果显示,开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者术中出血量、肛门排气时间、发热时间、住院时间高于腹腔镜组(P < 0.05),手术时间,淋巴结切除数量,身体健康、社会功能、负面效应评分均低于腹腔镜组(P < 0.05),提示腹腔镜手术能减少患者的创伤,缩短预后恢复时间,增加淋巴结切除数量和提高生活质量。2组ⅠB1期、ⅡA1期患者术中与术后并发症发生率均无统计学差异(均P > 0.05),开腹组ⅡA1期患者服用止痛药比例高于腹腔镜组,提示腹腔镜手术能减少患者疼痛,且不增加并发症发生率。陈光元等[9]研究显示,腹腔镜手术较开腹手术安全性高、术中出血量少、胃肠道功能恢复快,能减少后期复发率,提高患者生活质量。杨琳等[10]研究显示,与传统开腹手术比较,腹腔镜下手术创伤更小,恢复快,对性生活质量和盆底功能影响小。这些研究结论与本结果相似,说明腹腔镜下手术效果更优。
与开腹手术比较,腹腔镜下手术具有以下几点优势:(1)臀高头低体位可根据手术情况适当偏右、偏左调整,能减少器械操作对腹腔的干扰,对肠道刺激较少,大大缩短了患者术后胃肠功能恢复时间,利于患者早期恢复[11]。(2)开腹手术为了将盆腹腔可见的肿大淋巴组织尽量清扫,手术切口较长(约20 cm),腹部损伤较大,失血量多,会延长进腹和关腹时间,增加患者术后疼痛程度和服用止痛药物比例,延长患者术后恢复时间,腹部遗留疤痕而影响美观[12-13]。腹腔镜手术切口一般为10 mm和5 mm,经透光试验,手术入路尽可能避开了血管区域,能减少损伤腹壁组织,出血少且进腹、关腹时间短,还能保留腹壁的完整性,切口美观无疤痕。(3)腹腔镜有放大功能,能为术者提供更好的手术视野,能够更加精确分离血管、神经,处理输尿管隧道等;可更好显露闭孔窝淋巴结等盆腔隐蔽区域,淋巴结清除更彻底[14-15]。(4)超声刀、双极电凝等手术器械能转化电能为热能来实施切割、止血等操作,减少创面出血量。超声刀可一次完成分离、切割、止血等功能,减少术中器械更换时间,手术操作方便、快捷。(5)二氧化碳气腹创建可使毛细血管被迫闭合,减少创面渗血。(6)手术在相对封闭的状态下实施,盆腹腔脏器的感染概率小,可缩短患者术后进食与下床活动时间,缩短预后恢复时间[16]。
腹腔镜手术与开腹手术比较难度更高,术者须由掌握盆腹腔脏器解剖和熟悉开腹手术的医生实施,术者和助手不但需掌握手术的技巧、步骤和局部、系统的解剖知识,而且还要熟练掌握腹腔镜下各种操作,灵活运用电凝器、超声刀等。本研究纳入样本量较少、未进一步统计分析患者复发情况以及生存率等,后期仍需深入研究。
综上所述,采用腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫治疗子宫颈鳞状细胞癌,能减少患者术中出血,增加淋巴结切除数量,缩短发热和住院时间,提高患者生活质量。
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