念珠菌是常见的机会致病菌，使用抗菌药物引起正常菌群微生态平衡紊乱或人体免疫力低下时可导致念珠菌相关感染的发生。念珠菌血症是侵袭性念珠菌病的常见感染类型，也是院内感染的主要形式，其发病率和死亡率均较高且呈逐年上升的趋势^[1]。美国曾报道念珠菌在引起重症医学科（intensive care unit，ICU）患者发生血流感染的病原菌中占第四位^[2]。

白念珠菌仍为国内外报道的念珠菌血症的首要病原体^[3]，我国1项侵袭性念珠菌院内感染的流行病学研究^[4]显示，2004年至2006年分离的白念珠菌占念珠菌血症病原菌的57.1%。近年来，非白念珠菌引起的念珠菌血症也逐渐增多，甚至成为念珠菌血症的主要病原菌^[5]。我国1项前瞻性多中心流行病学调查显示2009年至2012年非白念珠菌感染病原菌中以近平滑念珠菌和热带念珠菌为主^[6]。

除菌种的分布发生改变外，念珠菌对于唑类药物的耐药性也在逐渐增加。念珠菌血症病原体的分布和耐药性在不同地区存在明显差异^[7]，因此，了解本地区念珠菌血症的菌谱分布及耐药性对其诊治具有重要意义。

本研究对中国医科大学附属第一医院念珠菌血症的病原菌分布、一般临床资料及耐药性进行了分析和探讨。

1 材料与方法 1.1 材料

1.1.1 研究对象

中国医科大学附属第一医院2014年1月至2017年6月血培养分离出念珠菌同时临床诊断为念珠菌血症的患者共326例。其中，男200例（61.4%），女126例（38.6%）。年龄 > 65岁129例（39.6%），50~65岁122例（37.4%），18岁~ < 50岁73例（22.4%），< 18岁2例（0.6%）。

1.1.2 菌株来源

纳入分析的念珠菌为来自患者血培养阳性的第一株菌，剔除了来源于同一患者的重复菌株。

1.1.3 仪器和试剂

全自动血培养仪（美国BD公司），VITEK 2和MALDI-TOF MS（法国生物梅里埃公司），沙保罗和科玛嘉显色平板（天津金章有限公司），YST ID鉴定卡和ATB Fungus 3酵母样真菌药敏试验盒（法国生物梅里埃公司）。

1.2 方法

1.2.1 念珠菌培养鉴定

所有送检的血培养标本均应用全自动血培养仪进行需氧瓶和厌氧瓶的增菌培养。阳性报警后，取该标本进行革兰染色，若镜检见到真菌孢子则将血液标本转种沙保罗和科玛嘉显色平板，35 ℃温箱孵育24~48 h。肉眼观察菌落形态及颜色，对其进行初步鉴定。应用VITEK 2的API酵母菌鉴定卡（YST鉴定卡）进行菌种鉴定，或采用MALDI-TOF MS进行微生物的质谱鉴定。

1.2.2 药敏试验

应用ATB Fungus 3酵母样真菌药敏试验盒，严格按照《全国临床检验操作规程》和试剂说明书进行操作。肉眼观察试验孔与生长对照孔，判读对应的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值，根据CLSI M27-A3和M27-S4抗真菌药敏试验标准判定。质控菌株为克柔念珠菌ATCC6258和白念珠菌ATCC90028。

1.3 统计学分析

采用WHONET5.6软件分析326例念珠菌血流感染的菌株临床分布特征及药敏试验结果。

2 结果 2.1 念珠菌血症患者的一般资料

在2014年1月至2017年6月期间，我院共对17 391例血流感染患者进行了血培养，3 289例患者分离培养出病原菌（阳性分离率18.9%），其中检出念珠菌的患者326例（9.9%），仅次于检出凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌的患者。念珠菌的阳性分离率为1.9%。

2.2 念珠菌血症的病原菌检出率、分布及构成比

2014年1月至2017年6月3年半期间各科室送检的血培养标本中，每年念珠菌检出率为分别为2.1%、0.9%、2.3%及2.0%。念珠菌血流感染病例呈平稳趋势，2015年数量略有下降，全年念珠菌分离株仅44株（13.5%）。引起念珠菌血症的病原菌以非白念珠菌（89.9%）为主，近平滑念珠菌133例（40.8%），主要在2014年；季也蒙念珠菌血症120例（36.8%），主要在2016年；光滑念珠菌血症20例（6.1%）；热带念珠菌血症16例（4.9%）；葡萄牙念珠菌血症2例（0.6%）；希木龙和克柔念珠菌血症各1例（0.3%）；白念珠菌血症33例（10.1%），且菌株分离数量呈逐年递减，见表 1。

2.3 326例念珠菌血症的临床科室分布

如表 2所示，大部分分离的菌株分布于外科ICU和其他外科手术科室，为262株（80.4%）；分布于内科科室共64株（19.6%）。其中，外科ICU（23.93%）、胃肠肿瘤外科（15.03%）和胰腺外科（13.80%）为发生念珠菌血症的主要临床科室。近平滑念珠菌（27.07%）和季也蒙念珠菌（22.50%）主要出现在外科ICU。

2.4 326例念珠菌对抗真菌药物的敏感情况

如表 3所示，所有念珠菌血症的病原菌均对5-氟胞嘧啶和两性霉素B敏感。除近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌对唑类药物敏感外，其余菌株，如白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌对唑类药物均出现不同程度的耐药。白念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的敏感性下降，敏感率为97%，而热带念珠菌对氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑3种唑类药物均耐药。

3 讨论

念珠菌血症是侵袭性念珠菌病中最常见的疾病，据报道每年全世界有25万人患侵袭性念珠菌病，约5万人死亡。人群分析数据显示每10万人中会有2~14人发生念珠菌血流感染^[8]。了解念珠菌血症的菌群分布及耐药情况，可以提高临床医生经验性抗真菌治疗的水平，对于指导临床合理有效地应用抗真菌药物具有重要意义。

我院2014年1月至2017年6月期间念珠菌血症的阳性分离率为1.90%，高于安徽医科大学附属医院2012年至2014年3年的阳性分离率^[9]，可能与地域差异及时间差异有关^[10]。念珠菌从阳性分离率及构成比来看已经占据血流感染的重要地位，应该引起临床医生的高度重视。2014年、2016年及2017年前半年间念珠菌分离率逐年呈现平稳趋势，只有2015年分离率显著下降，推测可能与念珠菌菌种分布的迁移有关。

在我院血培养标本分离的念珠菌中，白念珠菌占10.12%，而非白念珠菌占89.88%，这与其他地区的数据分析结果存在明显差异。我院数据显示，2006年至2010年间发生的念珠菌血症中，白念珠菌仍然为首要病原菌，占49.5%。然而，本研究中分离的白念珠菌所占比例仅为10.12%，与其他地区报道^[8]的分离率约占一半左右的数据相比也明显下降。近年来，念珠菌血症的病原菌谱发生了变化，非白念珠菌导致血流感染的比例不断增加，我院从2014年至2017年间非白念珠菌分离率甚至达到89.88%，应引起关注。有文献^[11]报道非白念珠菌分离率的增高可能与抗真菌药物的使用有关，且唑类药物的使用使对唑类药物天然耐药或呈剂量依赖敏感的克柔念珠菌和光滑念珠菌的比例明显增加。在非白念珠菌分离株中，近平滑念珠菌（40.80%）和季也蒙念珠菌（36.81%）是我院念珠菌血症2种首要的病原菌，这与其他文献^[3]报道也存在较大差异，国内报道显示，2013年至2015年非白念珠菌多以热带念珠菌和光滑念珠菌为主。光滑念珠菌作为主要病原菌主要出现于北欧、美国和加拿大，近平滑念珠菌则更多分离于南欧、亚洲和南美^[12]，而季也蒙念珠菌很少被报道为念珠菌血症非白念珠菌的主要分离菌。虽然广州军区武汉总医院的报道^[13]与本研究结果一致，2009年至2013年间念珠菌血症分离菌株以近平滑念珠菌（47.62%）为主，但白念珠菌的比例仍占38.10%，远高于本研究中白念珠菌的分离率（10.12%）。此外，我院2014年近平滑念珠菌为首要病原菌，而2016年季也蒙念珠菌则占首位，究竟是何种因素造成念珠菌血症主要病原菌由近平滑念珠菌向季也蒙念珠菌变迁，还有待进一步的分析。

本研究结果显示，念珠菌血症病原菌分布科室主要集中在外科手术科室，尤其是腹部手术相关科室，推测腹部手术对患者的创伤是诱发我院念珠菌血症的危险因素^[12]。与其他研究^[14]一致的是，念珠菌血症发生的最常见科室为ICU。匈牙利一所医科大学的回顾性研究^[15]结果也显示60.9%的念珠菌血症发生在ICU。ICU患者的病情比较危重，基础疾病复杂，多数行机械通气治疗，广泛应用广谱抗菌药物，而且留置尿管、胃管和引流管等，以上均是发生念珠菌血症的危险因素，与本研究的结论相符。其中，近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌及白念珠菌的分布主要以外科ICU为主，以上3种念珠菌的感染均曾被报道与静脉导管使用及肠内营养相关^{[13, 16]}。临床医生应在工作中对留置的导管进行及时更换，并对留置导管患者加以特殊关注，做到早期预防及诊断念珠菌血症，提示发生近平滑和季也蒙念珠菌引起的血流感染时，应及时拔除留置导管。

近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌虽然是本院念珠菌血症感染的首要病原菌，但它们对5-氟胞嘧啶、两性霉素B及唑类药物都表现出敏感的特点，与其他报道^[13]一致。但由于5-氟胞嘧啶和两性霉素B具有肝脏和肾脏毒性，限制了两者的临床使用，不能作为首选的抗真菌药物，因此，仍然推荐应用唑类药物治疗由近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌引起的念珠菌血症。白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和希木龙念珠菌则耐药性相对较强，对不同的唑类敏感性都较低。本研究中分离的热带念珠菌对3种唑类药物（氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑）均具有较高的耐药性。据流行病学监测数据显示，我国侵袭性热带念珠菌无论是分离率还是对氟康唑及伏立康唑的耐药率均呈明显上升趋势，且与临床药物使用量无关^[17]。白念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑呈剂量依赖性敏感或耐药，因此在用药时需考虑剂量，而克柔念珠菌对氟康唑则天然耐药。伊曲康唑对念珠菌的抗菌敏感性与氟康唑相比无更多优势，而伏立康唑更多应用于曲霉菌感染的患者。基于目前念珠菌对唑类药物耐药性的增加及光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑的非敏感性，美国感染协会在2016年提出念珠菌的初始治疗应选用棘白菌素^[18]，而非临床最常应用的氟康唑。氟康唑仅推荐应用于非重症患者或无氟康唑耐药风险的患者。由于我国侵袭性念珠菌血症的病原谱与欧美地区不同，选择氟康唑作为初始治疗药物仍具有一定价值。

由于念珠菌血症的主要病原菌由白念珠菌向非白念珠菌的变迁，迫使临床医生面对念珠菌血症时必须谨慎选择合理有效的抗真菌药物。同时，念珠菌对唑类药物的耐药性增高，对念珠菌耐药机制的研究也提出了新的挑战。对于医院念珠菌血症发生的科室分布、菌种分布及抗菌药物敏感性的动态监测可以有效地提高临床的诊断与治疗水平。