文章信息
- 孙赫
- SUN He
- 胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素及胰肠吻合方式分析
- Risk Factors for Pancreatic Fistula after Pancreaticoduodenectomy and Choice of Pancreaticojejunostomy
- 中国医科大学学报, 2018, 47(7): 622-625
- Journal of China Medical University, 2018, 47(7): 622-625
-
文章历史
- 收稿日期:2018-02-13
- 网络出版时间:2018-06-28 10:13
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗壶腹周围肿瘤的经典术式[1-2]。而PD术后胰瘘却是围手术期困扰外科医生的重要问题。如何避免术后胰瘘发生以及术中胰肠吻合方式选择一直是外科医生探讨的热点。本研究探讨PD术后胰瘘的危险因素及胰肠吻合方式的合理选择,以期更好指导临床治疗。
1 材料与方法 1.1 一般资料选取2016年3月至2017年12月本科室接受PD治疗的118例患者,其中男71例,女47例。年龄22~77岁,平均年龄(60±8)岁。病理类型包括:胆管下段癌(42例)、胰头癌(25例)、十二指肠癌(20例)、壶腹癌(16例)、十二指肠间质瘤(2例)、十二指肠神经内分泌肿瘤(1例)、十二指肠去分化脂肪肉瘤(1例)、胰腺实性假乳头状瘤(1例)、胰腺囊腺瘤(3例)、肿块型胰腺炎(1例)、壶腹部绒毛管状腺瘤(3例)、进展期胃癌(1例)、胆囊癌(2例)。
1.2 手术方式所有手术均由具有高级职称且从事普通外科工作20年以上的有丰富临床经验的医师完成。其中行标准PD115例,另有2例行标准PD同时行胆囊癌根治术,1例行标准PD同时行胃癌根治术。所有手术均采用Child法重建,胰肠吻合方式为端端套入式(套入式组)吻合31例、端侧胰管对黏膜(黏膜式组)吻合87例,胰肠吻合方式选择根据胰管粗细及术者经验决定。术后均常规预防应用生长抑素。
1.3 胰瘘诊断标准目前公认的2016年国际胰腺外科研究组(international study group on pancreatic surgery,ISGPS)胰瘘诊断标准[3]:术后3 d以上引流液淀粉酶含量 > 血清淀粉酶正常值上限3倍,且与临床治疗预后相关。胰瘘分级[3-4]:B级,发热、呕吐、腹痛腹胀,影像学胰周积液;C级,病情危重,生命体征不平稳。原来分级中的A级胰瘘变更为生化漏(biochemical leak,BL),即无临床症状,影像学无变化,短暂(在3周内消失)。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。多因素logistic回归模型对危险因素进行筛选。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 术后并发症情况本组胰瘘发生率为32.2%(38/118),均为B级胰瘘,经保守治疗后均痊愈,无胰瘘相关死亡发生;此外发生BL30例。其他并发症包括胃排空延迟(4例)、腹腔积液(3例)、胸腔积液(3例)、肝脓肿(3例)、腹腔出血(3例,其中2例再次开腹手术探查止血,1例经保守治疗后痊愈)、消化道出血(1例,再次手术治疗)。1例术后相继发生急性心肌梗死及脑梗死,经积极治疗后好转出院。死亡2例,其中1例为术后早期腹腔出血二次手术探查后,家属因经济原因放弃进一步治疗;1例为高龄合并多基础疾病,术后出现急性肾功能不全、心功能不全,最终治疗无效死亡。
2.2 术后胰瘘多因素分析对术后胰瘘的可能危险因素[年龄、性别、术前血红蛋白(hemoglobin,HB)、术前白蛋白(albumin,ALB)、术前淀粉酶(amylase,AMY)、术前胆红素(total bilirubin,TBil)、术中胰肠吻合方式、手术时间、胰管支架引流方式、胆管支架引流方式、术中出血量、胰腺质地、胰管直径等]进行单因素分析,结果显示胰腺质地、手术时间、术中失血量3个因素差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 1、2。将上述3个因素进一步采用多因素logistic回归分析,结果显示胰腺质地和术中失血量为术后胰瘘的独立危险因素,见表 3。
Variable | n | Pancreatic fistula | P |
Gender | 0.096 | ||
Male | 71 | 27 | |
Female | 47 | 11 | |
Pancreaticojejunostomy | 0.649 | ||
Duct-to-mucosa | 87 | 27 | |
Invagination | 31 | 11 | |
Pancreatic duct drainage | 0.790 | ||
Internal drainage | 101 | 33 | |
External drainage | 17 | 5 | |
Biliary drainage | 0.185 | ||
Internal drainage | 3 | 2 | |
External drainage | 13 | 2 | |
No drainage | 102 | 34 | |
Soft texture of the pancreas | < 0.001 | ||
Soft | 91 | 37 | |
Hard | 27 | 1 |
Item | Pancreatic fistula group | Non-pancreatic fistula group | P |
Age(year) | 59.47±7.94 | 59.64±8.38 | 0.920 |
HB(g/L) | 127.71±16.05 | 124.15±17.98 | 0.301 |
ALB(g/L) | 35.29±4.54 | 36.18±4.50 | 0.319 |
AMY(U/L) | 131.42±170.80 | 94.13±80.52 | 0.261 |
TBil(μmol/L) | 146.00±107.04 | 145.04±132.70 | 0.966 |
Operative time(min) | 359.87±72.20 | 326.70±71.83 | 0.021 |
Bleeding volume(mL) | 347.37±140.92 | 248.75±212.13 | 0.010 |
Diameter of pancreatic duct(cm) | 0.34±0.16 | 0.33±0.13 | 0.768 |
HB,hemoglobin;ALB,albumin;AMY,amylase;TBil,total bilirubin. |
Variable | OR | 95% CI | P |
Soft texture of the pancreas(soft vs hard) | 8.775 | 1.027-75.004 | 0.047 |
Operation time(min) | 0.469 | ||
< 300 | 1.000 | ||
300- < 400 | 2.203 | 0.622-7.804 | |
≥400 | 1.729 | 0.392-7.625 | |
Bleeding volume(mL) | 0.001 | ||
< 200 | 1.000 | ||
200- < 300 | 3.535 | 0.390-32.032 | |
≥300 | 15.622 | 1.818-134.267 |
2.3 2种胰肠吻合方式比较
结果显示,手术时间2组存在统计学差异(P < 0.05),套入式组手术时间明显长于黏膜式组(表 4)。
Item | Invagination group | Duct-to-mucosa group | P |
Operation time(min) | 367.9±92.8 | 326.5±62.0 | 0.026 |
Bleeding amount(mL) | 309.7±238.5 | 270.1±180.4 | 0.339 |
Postoperative hospital stay(d) | 28.9±10.2 | 27.6±13.8 | 0.632 |
Total hospitalization costs(CNY) | 113 585.3±38 469.6 | 121 938.9±47 924.8 | 0.384 |
Pancreatic fistula | 0.649 | ||
Yes | 11 | 20 | |
No | 27 | 60 | |
Abdominal infection | 0.849 | ||
Yes | 12 | 19 | |
No | 32 | 55 | |
Other complication* | 0.315 | ||
Yes | 3 | 15 | |
No | 28 | 72 | |
*since the incidence of complications other than pancreatic fistula and abdominal infection is very low,the statistical accuracy of respective statistical analysis is very limited. So we merged the data to analyze. |
3 讨论
PD作为普通外科的大型手术,具有切除脏器多、重建复杂、术后并发症多等特点,据相关研究[5-6]报道其术后并发症发生率达30%~65%。而胰瘘是PD后常见且严重的并发症,严重者可合并腹腔脓肿、腹腔出血、脓毒血症,进而引发多器官功能障碍[7]。
大量临床实践[3]证明,A级胰瘘对患者的预后及治疗方案无任何影响。为此,2016年国际胰腺外科研究组(international study group on pancreatic surgery,ISGPS)强调了胰瘘的临床相关性,如果患者引流管AMY含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后,并不认为发生胰瘘;将原先的A级胰瘘变更为BL,认为这是一个与临床进程无关但可依靠实验室检测获知的胰瘘前状态[3-4]。B级胰瘘经过积极局部通畅引流,加上合理应用抗生素及营养支持方案,往往可以达到满意的临床效果。因此医生应该不断提高手术技术,精进手术细节,加强围手术期管理,避免C级胰瘘发生。本研究中118例患者有38例发生B级胰瘘,无C级胰瘘发生,胰瘘发生率32.2%,所有胰瘘患者经积极治疗后均顺利痊愈出院。
本研究筛选了临床上常见的13项可能对术后胰瘘产生影响的危险因素(包括患者因素、疾病因素和手术因素)。结果显示,胰腺质地、手术时间、术中失血量是PD后胰瘘的危险因素,进一步logistic多因素回归分析显示胰腺质地和术中失血量为术后胰瘘的独立危险因素。对于胰腺质地与胰瘘发生存在的密切关系,已有相关文献报道,并得到国内外学者广泛认可[8-11],普遍认为胰腺质地硬时更有利于胰肠吻合手术操作,同时胰腺外分泌功能下降更有利于减少术后胰瘘发生。而对于术中失血量和手术时间与胰瘘的密切关系,目前尚未发现相关文献报道,尚有待于今后扩大样本量进一步验证。
PD中胰肠吻合方式选择问题一直困扰着外科医生。至今已有50余种胰肠吻合方式的报道,但仍无一种吻合方式能完全避免胰瘘发生[12]。本科室目前主要采用比较主流的端端套入式和端侧胰管对黏膜吻合法。研究结果显示,黏膜式组在手术时间上明显少于套入式组(P < 0.05);2种吻合方式在术中出血量、术后住院天数、总住院费用和术后并发症上无统计学差异(P > 0.05)。端侧胰管对黏膜吻合法对吻合技术要求较高,以往多认为仅适用于胰管扩张患者,但本科室对部分胰管不扩张患者亦实施了端侧胰管对黏膜吻合,并取得了满意效果。在胰肠吻合方式的选择上也在逐渐从端端套入式吻合向端侧胰管对黏膜吻合过渡,本研究认为胰肠吻合方式选择更应该考虑术者手术经验和熟练程度,临床上还应根据实际情况慎重选择。
综上所述,PD后胰腺质地软、术中失血量大的患者胰瘘发生率高。与端端套入式吻合比较,端侧胰管对黏膜胰肠吻合可明显缩短手术时间。目前PD后胰瘘仍然是一个严峻问题,因此需要为患者制定个体化,精准、安全、有效的诊疗方案,从而更好为患者解除病痛。
[1] |
YAMASHITA Y, SHIRABE K, TSUJITA E, et al. Surgical outcomes of pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors in elderly patients[J]. Langenbecks Arch Surg, 2013, 398(4): 539-545. DOI:10.1007/s00423-013-1061-x |
[2] |
BROWN EG, YANG A, CANTER RJ, et al. Outcomes of pancreaticoduodenectomy:where should we focus our efforts on improving outcomes?[J]. JAMA Surg, 2014, 149(7): 694-699. DOI:10.1001/jamasurg.2014.151 |
[3] |
BASSI C, MARCHEQIANI G, DERVENIS C, et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula:11 years after[J]. Surgery, 2017, 161(3): 584-591. DOI:10.1016/j.surg.2016.11.014 |
[4] |
BASSI C, DERVENIS C, BUTTURINI G, et al. Postoperative pancreatic fistula:an international studygroup (ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1): 8-13. DOI:10.1016/j.surg.2005.05.001 |
[5] |
YANG J, FANG CH, FAN YF, et al. To assess the benefits of medical image three-dimensional visualization system assisted pancreaticoduodenctomy for patients with hepatic artery variance[J]. Int J Med Robot, 2014, 10(4): 410-417. DOI:10.1002/rcs.1590 |
[6] |
HWANG SE, JUNG MJ, CHO BH, et al. Clinical feasibility and nutritional effects of early oral feeding after pancreaticoduodenectomy[J]. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2014, 18(3): 84-89. DOI:10.14701/kjhbps.2014.18.3.84 |
[7] |
EL NAKEEB A, SALAH T, SULTAN A, et al. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Risk factors, clinical predictors, and management(single center experience)[J]. World J Surg, 2013, 37(6): 1405-1418. DOI:10.1007/s00268-013-1998-5 |
[8] |
CASADEI R, RICCI C, TAFFURELLI G, et al. Are there preoperative factors related to a "soft pancreas" and are they predictive of pancreatic fistulas after pancreatic resection?[J]. Surg Today, 2015, 45(6): 708-714. DOI:10.1007/s00595-014-1045-7 |
[9] |
HU BY, WAN T, ZHANG WZ, et al. Risk factors for postoperative pancreatic fistula:Analysis of 539 successive cases of pancreaticoduodenectomy[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(34): 7797-7805. DOI:10.3748/wjg.v22.i34.7797 |
[10] |
TAKEISHI K, MAEDA T, YAMASHITA Y, et al. A Cohort study for derivation and validation of earlt detection of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J]. J Gastrointestinal Surg, 2016, 20(2): 385-391. DOI:10.1007/s11605-015-3030-x |
[11] |
IDRESS K, MARINCOLA P, SHELTON J, et al. Perioperative risk factors for delayed gastric emptying following pancreaticoduodenectomy[J]. HPB, 2014, 16(6): 132. DOI:10.1111/hpb.12385 |
[12] |
HONG TH, YOUN YC, YOU YK, et al. An easy and secure pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy:transpancreatic suture with a buttress method through an anterior gastromy[J]. J Koren Surg Soc, 2011, 81(5): 332-338. DOI:10.4174/jkss.2011.81.5.332 |