中国医科大学学报  2018, Vol. 47 Issue (7): 622-625

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孙赫
SUN He
胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素及胰肠吻合方式分析
Risk Factors for Pancreatic Fistula after Pancreaticoduodenectomy and Choice of Pancreaticojejunostomy
中国医科大学学报, 2018, 47(7): 622-625
Journal of China Medical University, 2018, 47(7): 622-625

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收稿日期:2018-02-13
网络出版时间:2018-06-28 10:13
胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素及胰肠吻合方式分析
孙赫     
中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科, 沈阳 110001
摘要目的 探讨胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素及胰肠吻合方式的合理选择。方法 选取本科室2016年3月至2017年12月118例接受胰十二指肠切除术患者,回顾性分析患者引起胰瘘的危险因素,并对2种常用胰肠吻合方式(端端套入式和端侧胰管对黏膜吻合)进行比较。结果 118例患者中胰瘘发生率32.2%(38/118),均为B级胰瘘。多因素回归分析显示胰腺质地和术中失血量为术后胰瘘发生的独立危险因素(P分别为0.047、0.001)。胰肠吻合方式比较显示端端套入式患者手术时间明显长于端侧胰管对黏膜吻合(P=0.026)。结论 胰十二指肠切除术后胰腺质地软、术中失血量大的患者胰瘘发生率高。与端端套入式比较,端侧胰管对黏膜吻合可明显缩短手术时间。
关键词胰十二指肠切除术    胰瘘    危险因素    胰肠吻合    
Risk Factors for Pancreatic Fistula after Pancreaticoduodenectomy and Choice of Pancreaticojejunostomy
SUN He     
Department of Hepatobiliary Surgery and Organ Transplantation, The First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China
Abstract: Objective To investigate the risk factors for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy and rational choice of pancreaticojejunostomy. Methods The study included 118 patients who underwent pancreaticoduodenectomy in the Hepatobiliary Surgery Department of the First Hospital of China Medical University between March 2016 and December 2017. The risk factors for pancreatic fistula were analyzed and a statistical comparison was performed between duct-to-mucosa and invagination pancreaticojejunostomy. Results The incidence of pancreatic fistula was 32.2%(38/118), and all had B-grade fistulas. Multivariate logistic regression analysis revealed that soft pancreatic texture (P=0.047) and bleeding volume(P=0.001) were independent risk factors for pancreatic fistula. The operative time for the invagination group was longer than that for the duct-to-mucosa group(P=0.026). Conclusion Soft pancreatic texture and increased bleeding volume predict a high probability of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy can shorten the operative time.

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗壶腹周围肿瘤的经典术式[1-2]。而PD术后胰瘘却是围手术期困扰外科医生的重要问题。如何避免术后胰瘘发生以及术中胰肠吻合方式选择一直是外科医生探讨的热点。本研究探讨PD术后胰瘘的危险因素及胰肠吻合方式的合理选择,以期更好指导临床治疗。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2016年3月至2017年12月本科室接受PD治疗的118例患者,其中男71例,女47例。年龄22~77岁,平均年龄(60±8)岁。病理类型包括:胆管下段癌(42例)、胰头癌(25例)、十二指肠癌(20例)、壶腹癌(16例)、十二指肠间质瘤(2例)、十二指肠神经内分泌肿瘤(1例)、十二指肠去分化脂肪肉瘤(1例)、胰腺实性假乳头状瘤(1例)、胰腺囊腺瘤(3例)、肿块型胰腺炎(1例)、壶腹部绒毛管状腺瘤(3例)、进展期胃癌(1例)、胆囊癌(2例)。

1.2 手术方式

所有手术均由具有高级职称且从事普通外科工作20年以上的有丰富临床经验的医师完成。其中行标准PD115例,另有2例行标准PD同时行胆囊癌根治术,1例行标准PD同时行胃癌根治术。所有手术均采用Child法重建,胰肠吻合方式为端端套入式(套入式组)吻合31例、端侧胰管对黏膜(黏膜式组)吻合87例,胰肠吻合方式选择根据胰管粗细及术者经验决定。术后均常规预防应用生长抑素。

1.3 胰瘘诊断标准

目前公认的2016年国际胰腺外科研究组(international study group on pancreatic surgery,ISGPS)胰瘘诊断标准[3]:术后3 d以上引流液淀粉酶含量 > 血清淀粉酶正常值上限3倍,且与临床治疗预后相关。胰瘘分级[3-4]:B级,发热、呕吐、腹痛腹胀,影像学胰周积液;C级,病情危重,生命体征不平稳。原来分级中的A级胰瘘变更为生化漏(biochemical leak,BL),即无临床症状,影像学无变化,短暂(在3周内消失)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。多因素logistic回归模型对危险因素进行筛选。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 术后并发症情况

本组胰瘘发生率为32.2%(38/118),均为B级胰瘘,经保守治疗后均痊愈,无胰瘘相关死亡发生;此外发生BL30例。其他并发症包括胃排空延迟(4例)、腹腔积液(3例)、胸腔积液(3例)、肝脓肿(3例)、腹腔出血(3例,其中2例再次开腹手术探查止血,1例经保守治疗后痊愈)、消化道出血(1例,再次手术治疗)。1例术后相继发生急性心肌梗死及脑梗死,经积极治疗后好转出院。死亡2例,其中1例为术后早期腹腔出血二次手术探查后,家属因经济原因放弃进一步治疗;1例为高龄合并多基础疾病,术后出现急性肾功能不全、心功能不全,最终治疗无效死亡。

2.2 术后胰瘘多因素分析

对术后胰瘘的可能危险因素[年龄、性别、术前血红蛋白(hemoglobin,HB)、术前白蛋白(albumin,ALB)、术前淀粉酶(amylase,AMY)、术前胆红素(total bilirubin,TBil)、术中胰肠吻合方式、手术时间、胰管支架引流方式、胆管支架引流方式、术中出血量、胰腺质地、胰管直径等]进行单因素分析,结果显示胰腺质地、手术时间、术中失血量3个因素差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 12。将上述3个因素进一步采用多因素logistic回归分析,结果显示胰腺质地和术中失血量为术后胰瘘的独立危险因素,见表 3

表 1 胰十二指肠切除术后胰瘘单因素分析(分类变量) Tab.1 Univariate analysis of pancreatic fistula after PD (categorical variable)
Variable n Pancreatic fistula P
Gender 0.096
  Male 71 27
   Female 47 11
Pancreaticojejunostomy 0.649
  Duct-to-mucosa 87 27
  Invagination 31 11
Pancreatic duct drainage 0.790
  Internal drainage 101 33
  External drainage 17 5
Biliary drainage 0.185
  Internal drainage 3 2
  External drainage 13 2
  No drainage 102 34
Soft texture of the pancreas < 0.001
  Soft 91 37
  Hard 27 1

表 2 PD后胰瘘单因素分析(定量变量) Tab.2 Single-variable analysis of pancreatic fistula after PD (quantitative variable)
Item Pancreatic fistula group Non-pancreatic fistula group P
Age(year) 59.47±7.94 59.64±8.38 0.920
HB(g/L) 127.71±16.05 124.15±17.98 0.301
ALB(g/L) 35.29±4.54 36.18±4.50 0.319
AMY(U/L) 131.42±170.80 94.13±80.52 0.261
TBil(μmol/L) 146.00±107.04 145.04±132.70 0.966
Operative time(min) 359.87±72.20 326.70±71.83 0.021
Bleeding volume(mL) 347.37±140.92 248.75±212.13 0.010
Diameter of pancreatic duct(cm) 0.34±0.16 0.33±0.13 0.768
HB,hemoglobin;ALB,albumin;AMY,amylase;TBil,total bilirubin.

表 3 PD后胰瘘多因素logistic回归分析 Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of pancreatic fistula after PD
Variable OR 95% CI P
Soft texture of the pancreas(soft vs hard) 8.775 1.027-75.004 0.047
Operation time(min) 0.469
   < 300 1.000
  300- < 400 2.203 0.622-7.804
  ≥400 1.729 0.392-7.625
Bleeding volume(mL) 0.001
   < 200 1.000
  200- < 300 3.535 0.390-32.032
   ≥300 15.622 1.818-134.267

2.3 2种胰肠吻合方式比较

结果显示,手术时间2组存在统计学差异(P < 0.05),套入式组手术时间明显长于黏膜式组(表 4)。

表 4 2种胰肠吻合方式比较 Tab.4 Comparison between invagination group and duct-to-mucosa group
Item Invagination group Duct-to-mucosa group P
Operation time(min) 367.9±92.8 326.5±62.0 0.026
Bleeding amount(mL) 309.7±238.5 270.1±180.4 0.339
Postoperative hospital stay(d) 28.9±10.2 27.6±13.8 0.632
Total hospitalization costs(CNY) 113 585.3±38 469.6 121 938.9±47 924.8 0.384
Pancreatic fistula 0.649
  Yes 11 20
  No 27 60
Abdominal infection 0.849
  Yes 12 19
  No 32 55
Other complication* 0.315
  Yes 3 15
  No 28 72
*since the incidence of complications other than pancreatic fistula and abdominal infection is very low,the statistical accuracy of respective statistical analysis is very limited. So we merged the data to analyze.

3 讨论

PD作为普通外科的大型手术,具有切除脏器多、重建复杂、术后并发症多等特点,据相关研究[5-6]报道其术后并发症发生率达30%~65%。而胰瘘是PD后常见且严重的并发症,严重者可合并腹腔脓肿、腹腔出血、脓毒血症,进而引发多器官功能障碍[7]

大量临床实践[3]证明,A级胰瘘对患者的预后及治疗方案无任何影响。为此,2016年国际胰腺外科研究组(international study group on pancreatic surgery,ISGPS)强调了胰瘘的临床相关性,如果患者引流管AMY含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后,并不认为发生胰瘘;将原先的A级胰瘘变更为BL,认为这是一个与临床进程无关但可依靠实验室检测获知的胰瘘前状态[3-4]。B级胰瘘经过积极局部通畅引流,加上合理应用抗生素及营养支持方案,往往可以达到满意的临床效果。因此医生应该不断提高手术技术,精进手术细节,加强围手术期管理,避免C级胰瘘发生。本研究中118例患者有38例发生B级胰瘘,无C级胰瘘发生,胰瘘发生率32.2%,所有胰瘘患者经积极治疗后均顺利痊愈出院。

本研究筛选了临床上常见的13项可能对术后胰瘘产生影响的危险因素(包括患者因素、疾病因素和手术因素)。结果显示,胰腺质地、手术时间、术中失血量是PD后胰瘘的危险因素,进一步logistic多因素回归分析显示胰腺质地和术中失血量为术后胰瘘的独立危险因素。对于胰腺质地与胰瘘发生存在的密切关系,已有相关文献报道,并得到国内外学者广泛认可[8-11],普遍认为胰腺质地硬时更有利于胰肠吻合手术操作,同时胰腺外分泌功能下降更有利于减少术后胰瘘发生。而对于术中失血量和手术时间与胰瘘的密切关系,目前尚未发现相关文献报道,尚有待于今后扩大样本量进一步验证。

PD中胰肠吻合方式选择问题一直困扰着外科医生。至今已有50余种胰肠吻合方式的报道,但仍无一种吻合方式能完全避免胰瘘发生[12]。本科室目前主要采用比较主流的端端套入式和端侧胰管对黏膜吻合法。研究结果显示,黏膜式组在手术时间上明显少于套入式组(P < 0.05);2种吻合方式在术中出血量、术后住院天数、总住院费用和术后并发症上无统计学差异(P > 0.05)。端侧胰管对黏膜吻合法对吻合技术要求较高,以往多认为仅适用于胰管扩张患者,但本科室对部分胰管不扩张患者亦实施了端侧胰管对黏膜吻合,并取得了满意效果。在胰肠吻合方式的选择上也在逐渐从端端套入式吻合向端侧胰管对黏膜吻合过渡,本研究认为胰肠吻合方式选择更应该考虑术者手术经验和熟练程度,临床上还应根据实际情况慎重选择。

综上所述,PD后胰腺质地软、术中失血量大的患者胰瘘发生率高。与端端套入式吻合比较,端侧胰管对黏膜胰肠吻合可明显缩短手术时间。目前PD后胰瘘仍然是一个严峻问题,因此需要为患者制定个体化,精准、安全、有效的诊疗方案,从而更好为患者解除病痛。

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