结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，预计2018年结直肠癌发病率将达到13%^[1-2]。约30%的结直肠癌患者因肿瘤代谢异常及对食欲产生负面影响而增加了并发症的发生率和病死率；此外，围手术期时手术导致患者机体出现应激反应，加重营养不良现象^[3]。因此，采用个性化的营养支持方案对提高结直肠癌患者的免疫功能具有深远意义^[4]。

研究^[5]表明，围手术期内及时对结直肠癌患者进行营养支持对肠道功能形态恢复具有正向反馈效应。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是重要营养支持途径，但PN支持无法准确控制和调节营养液滴加过多或过快，还可导致医源性肠饥饿综合征，因此，长时间PN支持不利于术后机体康复^[6]；肠内营养（enteral nutrition，EN）可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性及肠道黏膜屏障，但结直肠癌患者术后早期EN耐受性较差，存在一定的局限性。因此，黎介寿^[7]提出对结直肠癌患者术后进行EN+PN联合营养支持，可以互补两者之间的缺陷。本研究对结直肠癌患者围手术期肠内外联合营养支持与预后相关指标的关系进行探讨，旨在探索结直肠癌术后合理有效的营养支持方法。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

选取2015年1月至12月锦州医科大学附属第一医院行手术切除的结直肠癌患者159例。其中结肠癌103例，直肠癌56例，经病理证实为腺癌。男99例，女60例，年龄42~76岁，中位年龄为59岁。本研究取得患者及家属的知情同意并通过了锦州医科大学附属第一医院伦理委员会审核。

入选标准：（1）结肠镜检查确诊为结直肠癌，术前检查无明显其他器官转移，术后病理科验证为结直肠癌；（2）年龄 > 40岁；（3）术前未接受过放化疗。排除标准：（1）严重营养不良；（2）不耐受肠内营养；（3）合并患有甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌与代谢、变态反应性疾病；（4）术前使用过白蛋白（albumin，ALB）或免疫增强剂；（5）明显肝肾功能异常。

术前患者给予普通营养支持，采用数字随机表法将术后患者分为EN组、PN组与EN+PN组，每组53例，3组年龄、性别、发病部位、Dukes分期等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 营养支持方案

3组患者术前营养支持均通过普通口服饮食加静脉滴注葡萄糖完成，术后胃肠减压，术后24 h待患者生命指征平稳后进行营养支持。（1）PN组：营养液由葡萄糖和20%脂肪乳剂供能，热量为125 kJ/（kg·d），外周中心静脉导管或中心静脉导管经锁骨下24 h持续匀速滴注。（2）EN组：利用鼻肠营养管缓慢滴注5%葡萄糖氯化钠注射液（250 mL），持续缓慢滴入30%整蛋白型营养液，根据耐受程度逐渐增加浓度、滴速和滴注量。（3）EN+PN组：除应用PN外，术后24 h经鼻肠管和营养泵连续匀速输注温生理盐水（500 mL），3 d后应用38~42 ℃整蛋白型营养液，缓慢减少相应热量的肠外营养用量，直至采用全肠内营养。

1.3 相关评价指标

（1）营养指标：术前和术后7 d ALB、转铁蛋白（transferrin，TF）及前白蛋白（prealbumin，PA）。（2）临床相关指标：胃肠功能恢复时间（以肛门恢复排气或排便时间为标准）、平均住院时间、平均治疗费用、术后感染情况（腹腔感染、肺部感染、泌尿系统感染、切口感染）、不良反应发生（腹痛腹胀、腹泻便秘、恶心呕吐、白细胞和血小板减少、电解质紊乱）。（3）免疫指标：T细胞亚群CD3⁺（%）、CD4⁺（%）、CD8⁺（%）、CD4⁺ /CD8⁺；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。（4）疲劳指数：按Christensens评分^[8]标准进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 3组患者营养指标比较

3组术前PA、TF、ALB指标无统计学差异（P > 0.05），而在术后7 d，EN+PN组PA、TF、ALB明显高于EN组和PN组（P分别为0.034、0.029、0.027）；而EN组和PN组指标无统计学差异（P > 0.05）。见表 2。

2.2 3组患者住院时间、营养费用及肠道恢复比较

与EN组、PN组比较，EN+PN组明显缩短住院时间（P < 0.05），减少营养费用（P < 0.05），而EN组、PN组比较无统计学差异（P > 0.05），说明EN+PN联合营养支持能加速患者恢复，减轻患者经济负担。与EN组、PN组比较，EN+PN组可以明显加速肠道蠕动，使排便及排气时间缩短（P < 0.05）。见表 3。

2.3 3组患者术后并发症及感染情况比较（表 4）

3组患者术后不良反应多为轻度，均未发生急性肠梗阻等严重并发症。EN、PN、EN+PN组并发症发生率分别为20.7%（11/53）、22.6%（12/53）、9.4%（5/53）。3组患者在腹泻/便秘、腹痛腹胀方面存在统计学差异（P < 0.05），而恶心呕吐、血小板/白细胞减少、电解质紊乱及其他并发症间无统计学差异（P > 0.05）。3组均未发生腹腔感染，术后感染主要集中在手术切口、肺部、泌尿系统。3组术后感染率分别为5.7%（3/53）、7.5%（4/53）、3.8%（2/53），感染情况无统计学差异（P > 0.05）。

2.4 3组术后血清免疫球蛋白、T细胞亚群水平比较

3组患者术前血清免疫球蛋白各指标差异无统计学意义（P > 0.05）；而术后IgG、IgA、IgM水平均高于术前（P分别为0.018、0.026、0.031），说明3种不同的营养支持方法均可以将血清免疫球蛋白维持在相对稳定水平；而EN+PN组患者术后血清免疫球蛋白各指标明显高于EN组、PN组（P = 0.024）。3组患者术前、术后T细胞亚群指标差异无统计学意义（P > 0.05）。EN+PN组患者术后T细胞亚群CD3⁺（%）、CD4⁺（%）、CD4⁺/CD8⁺均高于术前（P分别为0.035、0.027、0.021），CD8⁺（%）水平与术前相比缓慢下降，但差异不具有统计学意义（P > 0.05），说明EN+PN联合营养支持效果更好。除CD8⁺（%）外，术后EN+PN组CD3⁺（%）、CD4⁺（%）、CD4⁺/CD8⁺均高于EN组、PN组（P < 0.05）；PN组患者术后T细胞亚群CD3⁺（%）、CD4⁺（%）、CD8⁺（%）、CD4⁺/CD8⁺均低于术前，但差异无统计学意义（P > 0.05），说明PN组营养支持对于提高患者免疫水平方面效果不显著。见表 5。

2.5 3组疲劳指数比较

3组患者术前疲劳指数差异无统计学意义（P > 0.05）；与术前相比，3组术后疲劳指数均有不同程度下降。与EN组、PN组相比，EN+PN组可加快结肠癌患者术后恢复（P < 0.05）。见表 6。

3 讨论

研究^[9-11]表明，术后早期营养支持可为结直肠癌患者提供营养及维持氮平衡，维护细胞的新陈代谢，加速患者恢复^[12]。

在营养指标方面，PA在蛋白质营养不良时具有更高的敏感性^[13]；ALB水平与危重症患者的预后有显著相关性^[14]；TF是血浆中主要的含铁蛋白质，可以作为营养状态的评价指标^[15]。本研究结果显示，术后7 d EN+PN组PA、TF、ALB水平明显高于EN组和PN组，推测可能是因为小肠功能术后数小时内即可恢复，EN+PN联合营养支持方式比较符合小肠的吸收特点，可被早期吸收利用。

EN+PN组明显缩短了住院时间、减少了营养费用，这与以往研究^[16]成果一致；肛门排气和排便说明肠道内环境相对稳定，肠道蠕动、分泌及吸收功能恢复良好^[17]，因此可以将肛门排气时间及排便恢复时间作为患者肠功能恢复的重要指标。EN+PN组可以明显减少排气和排便时间，推测是因为EN+PN联合营养支持方案可以对肠道产生机械性刺激，对消化道产生正向调节，加速营养物质吸收^[18]。由于营养液的摄入量、浓度、滴注速度不同，EN+PN组容易产生腹胀和腹泻等常见的消化道并发症，为了避免这类消化道反应，应对营养液进行温育至人体温度（37~42 ℃），滴注速度由慢到快，滴注浓度由低到高^[19]。

研究^[20]表明，消除或弥补手术创伤导致的应激反应、缓解免疫细胞抑制现象、稳定机体内环境是围手术期面临的难题。本研究中EN+PN组患者术后血清免疫球蛋白指标明显高于EN组、PN组；EN组、EN+PN组患者术后T细胞亚群CD3⁺（%）、CD4⁺（%）、CD4⁺/CD8⁺均高于术前，3组患者术后血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均高于术前，提示EN+PN联合营养支持更能改善体液免疫功能，这也与陈光等^[21]研究结果一致。本研究显示EN+PN联合营养支持还可有效减轻患者术后疲劳综合征。

综上所述，围手术期肠内外联合营养支持可改善由手术和病程进展导致的营养不良和免疫功能降低，与PN和EN相比在维持营养状态、免疫功能和肠道功能恢复等方面具有很大优势，因此认为合理个体化营养支持方案对结直肠癌患者的预后至关重要。