静脉导管^[1]（ductus venosus，DV）位于脐静脉窦与下腔静脉之间，是胎儿时期血液循环的一条特殊通道，DV将20%~30%富含氧与营养物质的胎血由脐静脉直接运送到下腔静脉，回流入右心房，再通过卵圆孔左心房，直接供应心脏、颅脑等重要脏器的生长及发育。临床中已广泛运用DV频谱检测，预测胎儿生长发育受限预后^[2]、筛查染色体异常胎儿^[3]以及估测妊娠期疾病等，国外有报道^[4]提出检测胎儿DV有助于确定胎儿先天性心脏病的风险。目前国内孕期检查时DV内径测量较少涉及，本研究对DV进行观测，探讨DV入口处内径的有效测量方法，进而建立妊娠中晚期正常胎儿DV入口处内径范围。

1 材料与方法 1.1 研究对象

随机选取250例2015年11月至2016年12月中国医科大学附属盛京医院就诊的孕18~40周孕妇，年龄24~35岁，平均（28±3.5）岁。所有研究对象均符合以下条件：（1）单胎，常规胎儿超声检查未见明显异常，测量双顶径、头围、腹围和股骨长估测胎儿孕周，羊水指数正常；（2）胎儿心脏超声检查，通过四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管-气管切面、上下腔静脉纵轴切面、主动脉弓和动脉导管弓切面的连续显示，参考国际妇产科超声协会颁布的《胎儿心脏检查指南》 ^[5]，除外胎儿先天性心脏畸形；（3）孕妇体型较好，身体健康，无任何高危因素（高血压、高龄、妊娠期糖尿病、家族遗产病史等）；（4）由1名经验丰富（从事产前超声诊断工作10年以上）的医师进行检查和数据采集；（5）测量次数 < 5剔除^[6]。所有研究对象出生后6个月内进行超声心动图检查。

1.2 仪器和方法

所有患者均使用GE公司Voluson E8彩色超声诊断仪，经腹三维容积探头RAB2-5L，频率1.5~9.8 MHz。首先获得胎儿主动脉弓长轴切面，在胎体矢状面上略斜切，运用彩色多普勒显示脐静脉进入肝脏以后，又再向上、后方走行，在肝脏内脐静脉及下腔静脉之间的那段血管即为DV，彩色多普勒超声显像证实其血流方向流向右心房，颜色亮度高于其周围静脉血流（图 1），调节频谱多普勒的取样容积为2 mm，将其置于DV起始处，调节声束方向与血流方向尽量平行，获得4个连续稳定的心动周期频谱后停帧，获得正常胎儿DV典型的三相波波形，见图 2。

在胎儿上腹部纵切面上辨别出DV以后，放大图像使胎儿胸部和腹部占据整个屏幕，选择操作屏上的“color off”程序，去除彩色多普勒，获得DV二维灰阶图像，然后运用仪器的记忆功能采用电影回放的方式逐帧回放图像，选择测量内径的最佳切面。测量DV入口处内径，为获得精确清晰的内壁，声束方向尽可能垂直于DV长轴，所有测量工作由1名经验丰富医师完成，每次运用同样生物识别方法，不改变焦点，连续测量至少5次，取平均值（mm）^[6]为最终记录结果。

1.3 统计学分析

应用SSPS 17.0软件进行分析，数据采用x±s表示，采用方差分析比较组间差异，DV内径与孕周关系采用Pearson相关分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共对250例胎儿进行了DV血流频谱取样，245例获得频谱，2例显示a波反流。共23例失访，随访到220例患者。随访患者中4例早产，余216例足月分娩。新生儿超声心动图检查未见明显异常。

216例胎儿按孕18~21周、22~25周、26~29周、30~33周、34~37周、38~40周分组，获得不同孕周正常胎儿DV入口处内径。方差分析显示各组之间存在差异，孕周越大，差异越大（F = 47.77，P < 0.05）；除30~33周、34~37周比较无统计学差异外，其他组之间均具有统计学差异（P < 0.05）。DV入口处内径与孕周呈正相关（r = 0.7，P < 0.05），见表 1。

3 讨论

空间分辨率决定了能够分辨解剖变化的最小距离，二维灰阶超声在垂直于声束方向可以获得最佳反射，与其他超声成像方法比较，灰阶超声可以较准确反应DV的实际大小。但是DV是一条细小隐蔽血管，加上胎儿自身以及胎盘、胎位、羊水的影响，在灰阶图像上准确显示DV切面，对检查者手法和技巧都有较高的要求。虽然DV细小隐蔽，但是DV收缩期峰值流速是胎儿静脉血管中流速最高的^[7]。运用彩色多普勒超声检查DV，该处血流颜色亮度明显高于周围静脉血流信号，因此获取率可达90%以上。本研究首先用彩色多普勒超声检出DV，利用仪器自带的“color off”功能，去掉彩色，在二维灰阶图像上测量DV入口处内径，这样既可以准确辨别出DV又能节省检查时间，为DV检出与测量提供了准确、便捷的方法。

DV是胎儿时期循环系统的一个重要结构，DV入口处括约肌是调整分流的关键，可以通过改变管径来参与胎儿血液的重新分布。本研究结果显示DV内径随着孕周增大而增宽（P < 0.05），与国外研究^[8]结果一致。胎儿发生血氧不足时会对胎儿的循环系统产生影响，当胎儿发生宫内窘迫时会出现缺血缺氧，胎儿出现代偿性保护反应，血液循环将优先供应胎儿心、脑等重要脏器。胎儿DV入口处内径扩张，可以使高比例富含氧与营养物质脐静脉血分流到DV，流向右心房的含氧血相对增加，以保证缺血缺氧状态下心、脑脏器的血供，DV频谱也会发生相应改变。因此，正常孕妇以及胎儿的产前超声筛查中，了解胎儿DV情况可以监测胎儿宫内血流动力学变化。对DV入口处内径异常增宽的胎儿做进一步检查可能会增加胎儿异常的检出率。

本研究存在局限，样本量不足，不能作为国内整体胎儿DV内径值的参照标准。今后需要多中心大样本测量来制定参考值范围。由于胎动、胎方位、胎儿呼吸运动对DV的检测有一定影响，每个胎儿测量次数也不全相同，会造成一定的测量误差。

综上所述，本研究确立了测量胎儿DV内径的方法，初步建立了妊娠中晚期正常胎儿DV入口处内径范围，为今后胎儿血液循环分布调节机制的研究以及判断胎儿宫内窘迫、血氧不足等提供诊断依据。