文章信息
- 王大路, 任笑云, 孟琦, 殷红专, 苏琪
- WANG Dalu, REN Xiaoyun, MENG Qi, YIN Hongzhuan, SU Qi
- 改良Altemeier手术联合括约肌成形术治疗重度直肠脱垂的临床效果
- Clinical Curative Effect of Improved Altemeier Operation Combined with Sphincteroplasty to Treat Severe Rectal Prolapse
- 中国医科大学学报, 2018, 47(6): 532-536
- Journal of China Medical University, 2018, 47(6): 532-536
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文章历史
- 收稿日期:2017-10-17
- 网络出版时间:2018-05-21 10:39
直肠脱垂(rectal prolapse,RP)是直肠黏膜、直肠全层、肛管和乙状结肠下段向下移位而脱出肛门外的一种疾病,常伴有盆底功能障碍[1],多见于儿童、经产妇和老年体弱患者。RP属良性疾病,发病率仅占肛肠疾病0.4%~2.1%[2],但是脱垂导致了排便失禁、出血、溃烂、黏膜坏死、感染等一系列症状,从而严重降低了患者的生活质量[3]。目前多数学者[4-5]认为引起RP的机制为“滑动疝”,乙状结肠冗长、盆底下降、腹膜反折过深、肛门括约肌功能下降等一系列解剖因素导致,并非是由于直肠或者肛门某个单独的原因。根据脱垂程度不同分为:Ⅰ度(轻度),排便或当腹压增加时,直肠黏膜出现下移并脱出肛门外3 cm以内,且在患者排便后脱垂黏膜能够自行环纳复位,患者一般无不适症状;Ⅱ度(中度),排便时直肠全层脱出肛门外,长度4~8 cm,需用手将其环纳复位,但并不伴有肛门失禁;Ⅲ度(重度),排便时肛管、直肠和伴部分乙状结肠外翻脱出,长达8 cm以上,用手难以环纳或复位后咳嗽可再次脱出,伴脱出黏膜糜烂、出血,括约肌松弛,肛门失禁[6]。
目前,RP治疗仍以外科手术为主,RP手术方式分为经腹和经会阴2种类型。经会阴手术方式主要有经会阴直肠黏膜切除及肠壁肌层折叠缝合术(Delorme术)、经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier术)、肛管环缩术(Thiersch术)、经肛门吻合器直肠部分切除吻合术(STAPRE术)、痔上黏膜环切术(PPH术)等[7]。我国主要以肛门周围注射疗法治疗RP,但治疗效果差,复发率高。Altemeier术是1889年由北美MIKULICZ提出,1971年Altemeier等[8]对该术式进行改良,之后国内学者[9-11]对此术式术中注意事项及术后并发症预防进行了报道。该术式在我国应用尚未普及,本研究对18例重度RP患者实施改良Altemeier手术联合括约肌成形术,并对其临床疗效进行分析。
1 材料与方法 1.1 研究对象采用回顾性分析,选取2014年10月至2016年1月本科室收治的18例重度RP患者,患者均主诉“排便或咳嗽、负重等腹压增大时出现肛门部脱出肿物数年”,查体后以“重度RP”为诊断收入院。其中男8例,女10例;年龄18~71岁,平均(54.1±14.0)岁;病程5~20年,平均(11.7±5.6)年;脱出长度10~17 cm,平均(13.2±2.1)cm。18例患者中,有6例患者合并便秘,符合罗马Ⅲ诊断标准[12],采用便秘Wexner评分[13](总分26分),患者8~20分,平均(15.3±4.8)分,12例患者合并肛门失禁,采用肛门失禁Wexner评分(总分20分),患者4~19分,平均(13.4±5.5)分。纳入标准:(1)参照1975年全国肛肠会议RPⅢ度(排便时肛管、直肠和伴部分乙状结肠外翻脱出,可长达8 cm以上,用手难以环纳,或复位后咳嗽可再次脱出,伴脱出黏膜糜烂、出血,括约肌松弛,肛门失禁)的诊断标准,直肠或部分乙状结肠脱出肛门外,长度超过10 cm及以上,肛管呈桶状外观且手法复位困难[14];(2)患者年龄≥18岁;(3)初次手术治疗;(4)患者及家属对研究内容知情且同意,并自行签署或由家属代替签署知情同意书;(5)患者及家属配合随访;(6)获得我院医学伦理会批准。排除标准:(1)伴有结直肠肿瘤;(2)合并有溃疡性结肠炎或直肠炎;(3)合并器质性便秘或结肠慢传输性便秘;(4)有心、脑、肾等慢性器官功能性病变史;(5)曾行肛周手术;(6)妊娠、哺乳期;(7)病史资料记录或填写不完整;(8)不能理解或不能完全配合问卷;(9)精神异常或伴有精神病。
1.2 主要仪器使用美国Sierra Scientific Instruments公司生产的全功能三维(12通道-144点)肛门直肠功能检测工作站(ManoScan AR)、压力测定探头和套膜以及与ManoScan AR配套的测压分析软件系统,对患者的肛门直肠压力进行测定。
1.3 手术 1.3.1 术前准备完善心电图、血常规、生化、凝血、免疫等常规术前检查,完善肠镜及结肠传输试验,排除恶性肿瘤及慢传输性便秘患者。对18例患者进行肛门直肠压力测定,仪器选择低顺应性灌注测压系统,设置灌注水流速为0.5 mL/min,以肛管静息压(anal resting pressure,ARP)和肛管最大收缩压(anal maximal contraction pressure,AMCP)作为肛门括约肌功能监测指标。手术前3 d进行肠道准备,患者口服甲硝唑及庆大霉素,并且流质饮食;手术前1 d晚上口服泻药(磷酸钠盐口服溶液,90 mL/瓶),并且在手术当天晨起使用肥皂水清洁灌肠;给予患者补充液体,避免因腹泻及灌肠造成液体量不足脱水;留置导尿管;术前向患者及家属交代手术风险,签署手术知情同意书。安抚患者焦虑及紧张情绪。
1.3.2 手术(1)麻醉方式,采用气管插管进行全身麻醉,体位选择截石位。(2)手术过程,麻醉成功后,分别于肛周12点、2点、4点、8点、10点缝合5针牵引线牵开肛门,充分显露齿状线,使用无损伤卵圆钳将脱垂的肠管脱出肛门外(图 1A、1B);在齿状线近端1~3 cm范围内,使用电刀标记预切除线,之后在此平面使用超声刀呈环形切开外层直肠至肌层。由于直肠肠壁外层较厚,内层反而较薄,因此在切开过程中需用左手伸进直肠内感知、指引,避免损伤内层肠管(图 1C);由于盆底腹膜下降,直肠膀胱陷凹或Douglas腔加深,因此在前方打开下降的盆底腹膜进入盆腔,继续游离直肠周围系膜(图 1D);向两侧及后方环形切开外层肠管,并将其翻转、复位,充分暴露脱垂的内层肠管和系膜(图 1E);轻轻牵拉脱出肛门外的直肠及乙状结肠,无张力状态下,一般选择肛门外3 cm左右为肠管上切缘,在肛门外充分展开肠系膜,注意在尽量靠近乙状结肠结扎系膜血管(离断血管位置不宜过高,应在预定上切缘的水平下方及时终止),注意在操作过程中仔细缝扎止血,避免系膜回缩至盆腔后发生出血。进入直肠括约肌裂孔,自上而下缝合2~3针两侧括约肌,起到直肠周围括约肌还缩的目的(图 1F);切除多余盆底腹膜,将上方盆底腹膜与直肠或乙状结肠前壁缝合,抬高重建盆底;再次确认肠管近端预切除线后离断近端肠管,两肠管断端双层吻合,具体操作如下:距预切除线近端0.5 cm处近端肠管浆肌层与直肠残端的内括约肌间断缝合,沿预切除线离断近端肠管,再使用3-0可吸收缝线行断端肠管全层端端吻合。吻合完毕后,检查有无活动性出血,仔细止血。术后肛门外观见图 1G、1H。(3)术中注意事项,包括无菌操作,避免术后感染;术中及术毕严密止血,必要时进行缝扎;在肛提肌成形时,女性患者建议在直肠后方进行成形修复(根据以往经验发现,女性患者如果行前方肛提肌成形,若太紧则会造成术后性交不适)。
1.3.3 术后处理
术后禁食水、补液对症治疗,术后5 d内尽量平卧,避免用力下蹲及增加腹压的行为,给予足量肠外营养支持,并适当预防性应用抗生素(连续使用5 d)。尿管一般在术后24 h内拔除,一般禁食5~7 d,解除禁食后,患者适当进流食,并逐步过渡为半流食,如患者出现排便困难,一般使用乳果糖或福松等粪便缓泻剂辅助排便,保证大便通畅,避免造成直肠肛管压力过大。同时向患者及家属交代术后肛门坠胀不适为正常现象,通过功能锻炼能够逐渐恢复。如患者出现腹泻应及时处理。一般患者手术1周后病情平稳,无吻合口漏及吻合口出血情况可开始进行提肛运动,即在吸气时收缩肛门,之后屏住呼吸2~3 s再呼气并放松肛门,每组10次,每天练习5组,并逐渐增加运动量。此外,向患者及家属说明在术后3个月内应避免剧烈活动,并保证大便通畅,避免便秘、粪便干结。
1.4 评价指标(1)功能性指标:测定术后肛门直肠压力有无改善,便秘、肛门失禁症状有无改善。便秘评价使用Wexner便秘评分系统,肛门失禁评价采用Wexner肛门失禁评分系统。肛门直肠压力测定于术前及术后6个月进行。(2)手术指标:包括手术时间、术中出血量、并发症发生、住院时间以及术后复发时间和严重程度。在患者术后出院时建立随访记录,在术后1、3、6、12个月通过电话、门诊复查等方式对患者随访,观察便秘、肛门失禁症状缓解情况以及有无脱垂复发表现。
1.5 统计学分析采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,比较采用独立样本t检验;所有检验均为双侧,P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果结果显示,患者术后ARP和AMCP均高于术前(P < 0.01);术后便秘和肛门失禁评分均较术前改善(P < 0.01),说明该手术能够明显改善患者肛门直肠压力和排便情况,见表 1。
Item | Pre-operation | Post-operation | t | P |
ARP(kPa) | 0.9±0.3 | 8.5±0.7 | 23.041 | < 0.001 |
AMCP(kPa) | 1.2±0.2 | 17.6±1.2 | 57.194 | < 0.001 |
Constipation Wexner score | 15.3±4.8 | 3.3±1.8 | 5.734 | 0.001 |
Incontinence Wexner score | 13.4±5.5 | 5.6±3.1 | 4.280 | < 0.001 |
ARP,anal resting pressure;AMCP,anal maximal contraction pressure. |
18例患者均顺利完成手术,且围手术期未出现吻合口漏、死亡病例。手术时间为107~240 min,平均(164.4±41.4)min;术中出血量为20~60 mL,平均(36.7±12.8)mL;住院时间为10~20 d,平均(14.3±2.3)d。其中2例患者分别在术后第2天、第5天出现吻合口出血,1例经油纱压迫后止血,1例在局麻下经缝扎后止血,未出现其他并发症。电话及门诊复查随访,18例患者均完成12个月随访,患者无RP复发且对直肠肛门功能满意。
3 讨论RP病因复杂,目前临床医生广泛接受的是滑动疝、肠套叠学说,此外还有盆底组织和肛管功能异常学说等。目前,关于RP手术方式已超过200多种,但是仍没有一种令人满意的术式,这主要是由于RP发病率低,难以进行大样本前瞻性随机对照研究。2012年美国结直肠外科协会颁布的新的RP诊治指南指出,经腹悬吊术和Delorme术是目前经腹手术和经会阴手术中最常见的术式[15]。虽然这两种手术方式均能解决RP外观,但是由于长期RP造成的肛门括约肌慢性机械性牵拉损伤、阴部神经损伤,以及由于上诉原因导致的肛门外括约肌萎缩造成的肛门失禁,经腹手术并不能进行改善[15]。Delorme术通过术中对内括约肌进行折叠修补,从而能够改善排便失禁症状,但是指南也指出其术后复发率约为10%~15%,而且术后感染、尿潴留、出血等并发症的发生率约为4%~10%,另外,虽然术后肛管直肠压力测定结果有所改善,但容易出现排便急迫和肛门坠胀不适感。
RP手术主要目的是修复薄弱的直肠壁,纠正盆底组织薄弱区或者重建盆底,提高或者闭合膀胱直肠陷凹,处理冗长的乙状结肠及系膜,处理滑疝等,进而能够有效提高手术质量,减少术后复发率及术后并发症[16]。Altemeier术原则是切除冗长的乙状结肠、抬高重建下降的盆底腹膜和折叠修补肛提肌[17],是1950年代开始积极推广的手术方式,疗效显著,欧美应用较为广泛。美国学者CIROCCO等[18]对103例RP患者实施Altemeier术,术后进行为期43个月的随访,发现便秘改善率为94%,肛门失禁改善率为85%,且103例患者均未复发。欧洲学者ALTOMARE等[19]对93例患者实施Altemeier术,围手术期8例(8.6%)患者出现严重并发症,之后进行为期41个月随访,发现17例(18%)患者复发。我国目前Altemeier术的应用并不普及,张正国等[20]对20例患者进行Altemeier术,均未出现术后并发症;对患者进行平均11.3个月的随访也未出现复发情况,其中5例患者便秘完全缓解,15例肛门失禁患者中8例由于病程长、盆底解剖问题等原因术后肛门失禁症状未明显缓解,其余7例症状明显改善。本研究中18例患者手术均顺利完成,其中2例出现吻合口出血;12个月随访中有1例患者在术后8个月出现脱垂复发。
目前Altemeier术的效果存在争议,研究[16]提出Altemeier术复发率高,手术风险小,仅适宜高龄及高危患者,而CIROCCO [18]却认为该术式安全,效果确切,适宜所有年龄段RP患者,尤其对于年轻患者而言,术中无需盆腔游离,因此避免了泌尿生殖神经损伤,本研究认为导致Altemeier术术后复发率高的原因并非术式本身,而是由于术者手术技术不成熟、术中操作不规范所致。为了有效降低术后并发症发生率和复发率,应当严格遵守Altemeier术的手术适应证以及术中操作规范。Altemeier术的手术适应证:(1)直肠全层脱出肛门长度≥5 cm;(2)老年患者、RP伴嵌顿者;(3)伴有肛门失禁者。BOCCASANTA等[21]指出经腹手术对盆腔的游离和悬吊可能影响性功能,对部分青年男性患者建议采用Altemeier术。改良Altemeier术的临床操作要点:(1)游离肠管时应紧贴肠壁对系膜进行分离,以保证断端肠管血运;(2)根据肠管水肿、扩张及血运情况制定切除长度,保证吻合口无张力;(3)对肛门松弛合并肛门失禁的女性患者,应该在后方行肛提肌成形术,避免术后性交痛;(4)进入直肠括约肌裂孔,自上而下缝合2~3针两侧括约肌,起到直肠周围括约肌还缩目的;(5)术后鼓励患者提肛及盆底训练。
综上所述,改良Altemeier术对于治疗重度RP患者安全有效,并能有效降低复发率。但由于本研究样本量有限,因此结论尚待进一步长期、多中心大样本临床研究进行验证。
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