中国医科大学学报  2018, Vol. 47 Issue (6): 532-536

文章信息

王大路, 任笑云, 孟琦, 殷红专, 苏琪
WANG Dalu, REN Xiaoyun, MENG Qi, YIN Hongzhuan, SU Qi
改良Altemeier手术联合括约肌成形术治疗重度直肠脱垂的临床效果
Clinical Curative Effect of Improved Altemeier Operation Combined with Sphincteroplasty to Treat Severe Rectal Prolapse
中国医科大学学报, 2018, 47(6): 532-536
Journal of China Medical University, 2018, 47(6): 532-536

文章历史

收稿日期:2017-10-17
网络出版时间:2018-05-21 10:39
改良Altemeier手术联合括约肌成形术治疗重度直肠脱垂的临床效果
中国医科大学附属盛京医院普外科, 沈阳 110004
摘要目的 探讨改良Altemeier手术联合括约肌成形术治疗重度直肠脱垂的临床疗效。方法 采用回顾性分析,选择2014年10月至2016年1月我科室结直肠肛门病病房18例直肠脱垂患者(男8例,女10例),实施改良Altemeier手术联合括约肌成形术。采用肛门形态、肛门测压以及Wexner问卷评分指标评价术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月患者的肛门功能。结果 患者术后肛门形态明显好转、患者主观满意,随访期间无直肠脱垂复发;患者术后肛管静息压和肛管最大收缩压均高于术前(P < 0.01);患者术后便秘和肛门失禁评分均较术前改善(P < 0.01)。结论 改良Altemeier手术联合括约肌成形术治疗重度直肠脱垂术后肛门直肠功能改善显著。
关键词重度直肠脱垂    Altemeier手术    括约肌成形术    肛门功能    
Clinical Curative Effect of Improved Altemeier Operation Combined with Sphincteroplasty to Treat Severe Rectal Prolapse
Department of General Surgery, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China
Abstract: Objective Evaluation of treatment for severe rectal prolapse by improved Altemeier operation combined with sphincteroplasty. Methods We performed a retrospective evaluation of 18 patients (8 men and 10 women) with rectal prolapse in the anorectal department of Shengjing Hospital of China Medical University from October 2014 to January 2016. The patients were compared in terms of anal shape, pressure, and Wexner value before and after the Altemeier operation combined with sphincteroplasty at 1 month, 3 months, 6 months, and 12 months. Results After operation, the patients' anal shape improved, and the patients were satisfied with the results. No rectal prolapse recurrence occurred during follow-up. Anal resting pressure and anal maximum contraction pressure increased after surgery (P < 0.01). Constipation and incontinence values improved after the Altemeier operation (P < 0.01). Conclusion The Altemeier operation combined with sphincteroplasty could improve the anorectal function of the patients with severe rectal prolapse.

直肠脱垂(rectal prolapse,RP)是直肠黏膜、直肠全层、肛管和乙状结肠下段向下移位而脱出肛门外的一种疾病,常伴有盆底功能障碍[1],多见于儿童、经产妇和老年体弱患者。RP属良性疾病,发病率仅占肛肠疾病0.4%~2.1%[2],但是脱垂导致了排便失禁、出血、溃烂、黏膜坏死、感染等一系列症状,从而严重降低了患者的生活质量[3]。目前多数学者[4-5]认为引起RP的机制为“滑动疝”,乙状结肠冗长、盆底下降、腹膜反折过深、肛门括约肌功能下降等一系列解剖因素导致,并非是由于直肠或者肛门某个单独的原因。根据脱垂程度不同分为:Ⅰ度(轻度),排便或当腹压增加时,直肠黏膜出现下移并脱出肛门外3 cm以内,且在患者排便后脱垂黏膜能够自行环纳复位,患者一般无不适症状;Ⅱ度(中度),排便时直肠全层脱出肛门外,长度4~8 cm,需用手将其环纳复位,但并不伴有肛门失禁;Ⅲ度(重度),排便时肛管、直肠和伴部分乙状结肠外翻脱出,长达8 cm以上,用手难以环纳或复位后咳嗽可再次脱出,伴脱出黏膜糜烂、出血,括约肌松弛,肛门失禁[6]

目前,RP治疗仍以外科手术为主,RP手术方式分为经腹和经会阴2种类型。经会阴手术方式主要有经会阴直肠黏膜切除及肠壁肌层折叠缝合术(Delorme术)、经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier术)、肛管环缩术(Thiersch术)、经肛门吻合器直肠部分切除吻合术(STAPRE术)、痔上黏膜环切术(PPH术)等[7]。我国主要以肛门周围注射疗法治疗RP,但治疗效果差,复发率高。Altemeier术是1889年由北美MIKULICZ提出,1971年Altemeier等[8]对该术式进行改良,之后国内学者[9-11]对此术式术中注意事项及术后并发症预防进行了报道。该术式在我国应用尚未普及,本研究对18例重度RP患者实施改良Altemeier手术联合括约肌成形术,并对其临床疗效进行分析。

1 材料与方法 1.1 研究对象

采用回顾性分析,选取2014年10月至2016年1月本科室收治的18例重度RP患者,患者均主诉“排便或咳嗽、负重等腹压增大时出现肛门部脱出肿物数年”,查体后以“重度RP”为诊断收入院。其中男8例,女10例;年龄18~71岁,平均(54.1±14.0)岁;病程5~20年,平均(11.7±5.6)年;脱出长度10~17 cm,平均(13.2±2.1)cm。18例患者中,有6例患者合并便秘,符合罗马Ⅲ诊断标准[12],采用便秘Wexner评分[13](总分26分),患者8~20分,平均(15.3±4.8)分,12例患者合并肛门失禁,采用肛门失禁Wexner评分(总分20分),患者4~19分,平均(13.4±5.5)分。纳入标准:(1)参照1975年全国肛肠会议RPⅢ度(排便时肛管、直肠和伴部分乙状结肠外翻脱出,可长达8 cm以上,用手难以环纳,或复位后咳嗽可再次脱出,伴脱出黏膜糜烂、出血,括约肌松弛,肛门失禁)的诊断标准,直肠或部分乙状结肠脱出肛门外,长度超过10 cm及以上,肛管呈桶状外观且手法复位困难[14];(2)患者年龄≥18岁;(3)初次手术治疗;(4)患者及家属对研究内容知情且同意,并自行签署或由家属代替签署知情同意书;(5)患者及家属配合随访;(6)获得我院医学伦理会批准。排除标准:(1)伴有结直肠肿瘤;(2)合并有溃疡性结肠炎或直肠炎;(3)合并器质性便秘或结肠慢传输性便秘;(4)有心、脑、肾等慢性器官功能性病变史;(5)曾行肛周手术;(6)妊娠、哺乳期;(7)病史资料记录或填写不完整;(8)不能理解或不能完全配合问卷;(9)精神异常或伴有精神病。

1.2 主要仪器

使用美国Sierra Scientific Instruments公司生产的全功能三维(12通道-144点)肛门直肠功能检测工作站(ManoScan AR)、压力测定探头和套膜以及与ManoScan AR配套的测压分析软件系统,对患者的肛门直肠压力进行测定。

1.3 手术

1.3.1 术前准备

完善心电图、血常规、生化、凝血、免疫等常规术前检查,完善肠镜及结肠传输试验,排除恶性肿瘤及慢传输性便秘患者。对18例患者进行肛门直肠压力测定,仪器选择低顺应性灌注测压系统,设置灌注水流速为0.5 mL/min,以肛管静息压(anal resting pressure,ARP)和肛管最大收缩压(anal maximal contraction pressure,AMCP)作为肛门括约肌功能监测指标。手术前3 d进行肠道准备,患者口服甲硝唑及庆大霉素,并且流质饮食;手术前1 d晚上口服泻药(磷酸钠盐口服溶液,90 mL/瓶),并且在手术当天晨起使用肥皂水清洁灌肠;给予患者补充液体,避免因腹泻及灌肠造成液体量不足脱水;留置导尿管;术前向患者及家属交代手术风险,签署手术知情同意书。安抚患者焦虑及紧张情绪。

1.3.2 手术

(1)麻醉方式,采用气管插管进行全身麻醉,体位选择截石位。(2)手术过程,麻醉成功后,分别于肛周12点、2点、4点、8点、10点缝合5针牵引线牵开肛门,充分显露齿状线,使用无损伤卵圆钳将脱垂的肠管脱出肛门外(图 1A1B);在齿状线近端1~3 cm范围内,使用电刀标记预切除线,之后在此平面使用超声刀呈环形切开外层直肠至肌层。由于直肠肠壁外层较厚,内层反而较薄,因此在切开过程中需用左手伸进直肠内感知、指引,避免损伤内层肠管(图 1C);由于盆底腹膜下降,直肠膀胱陷凹或Douglas腔加深,因此在前方打开下降的盆底腹膜进入盆腔,继续游离直肠周围系膜(图 1D);向两侧及后方环形切开外层肠管,并将其翻转、复位,充分暴露脱垂的内层肠管和系膜(图 1E);轻轻牵拉脱出肛门外的直肠及乙状结肠,无张力状态下,一般选择肛门外3 cm左右为肠管上切缘,在肛门外充分展开肠系膜,注意在尽量靠近乙状结肠结扎系膜血管(离断血管位置不宜过高,应在预定上切缘的水平下方及时终止),注意在操作过程中仔细缝扎止血,避免系膜回缩至盆腔后发生出血。进入直肠括约肌裂孔,自上而下缝合2~3针两侧括约肌,起到直肠周围括约肌还缩的目的(图 1F);切除多余盆底腹膜,将上方盆底腹膜与直肠或乙状结肠前壁缝合,抬高重建盆底;再次确认肠管近端预切除线后离断近端肠管,两肠管断端双层吻合,具体操作如下:距预切除线近端0.5 cm处近端肠管浆肌层与直肠残端的内括约肌间断缝合,沿预切除线离断近端肠管,再使用3-0可吸收缝线行断端肠管全层端端吻合。吻合完毕后,检查有无活动性出血,仔细止血。术后肛门外观见图 1G1H。(3)术中注意事项,包括无菌操作,避免术后感染;术中及术毕严密止血,必要时进行缝扎;在肛提肌成形时,女性患者建议在直肠后方进行成形修复(根据以往经验发现,女性患者如果行前方肛提肌成形,若太紧则会造成术后性交不适)。

A, rectal prolapse before operation; B, complete rectal prolapse; C, the excision line; D, open pelvic floor peritoneum; E, removal of the rectal prolapse; F, removal of the rectal and sigmoid colon; G, intestinal anastomosis of the anal and sigmoid colon; H, shape of the anus post operation. 图 1 改良Altemeier手术联合括约肌成形术手术过程 Fig.1 The procedure of improved Altemeier surgery combined with sphincteroplast

1.3.3 术后处理

术后禁食水、补液对症治疗,术后5 d内尽量平卧,避免用力下蹲及增加腹压的行为,给予足量肠外营养支持,并适当预防性应用抗生素(连续使用5 d)。尿管一般在术后24 h内拔除,一般禁食5~7 d,解除禁食后,患者适当进流食,并逐步过渡为半流食,如患者出现排便困难,一般使用乳果糖或福松等粪便缓泻剂辅助排便,保证大便通畅,避免造成直肠肛管压力过大。同时向患者及家属交代术后肛门坠胀不适为正常现象,通过功能锻炼能够逐渐恢复。如患者出现腹泻应及时处理。一般患者手术1周后病情平稳,无吻合口漏及吻合口出血情况可开始进行提肛运动,即在吸气时收缩肛门,之后屏住呼吸2~3 s再呼气并放松肛门,每组10次,每天练习5组,并逐渐增加运动量。此外,向患者及家属说明在术后3个月内应避免剧烈活动,并保证大便通畅,避免便秘、粪便干结。

1.4 评价指标

(1)功能性指标:测定术后肛门直肠压力有无改善,便秘、肛门失禁症状有无改善。便秘评价使用Wexner便秘评分系统,肛门失禁评价采用Wexner肛门失禁评分系统。肛门直肠压力测定于术前及术后6个月进行。(2)手术指标:包括手术时间、术中出血量、并发症发生、住院时间以及术后复发时间和严重程度。在患者术后出院时建立随访记录,在术后1、3、6、12个月通过电话、门诊复查等方式对患者随访,观察便秘、肛门失禁症状缓解情况以及有无脱垂复发表现。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,比较采用独立样本t检验;所有检验均为双侧,P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示,患者术后ARP和AMCP均高于术前(P < 0.01);术后便秘和肛门失禁评分均较术前改善(P < 0.01),说明该手术能够明显改善患者肛门直肠压力和排便情况,见表 1

表 1 患者手术前后功能性指标比较(x±s Tab.1 Comparation of functional index before and after operation (x±s)
Item Pre-operation Post-operation t P
ARP(kPa) 0.9±0.3 8.5±0.7 23.041 < 0.001
AMCP(kPa) 1.2±0.2 17.6±1.2 57.194 < 0.001
Constipation Wexner score 15.3±4.8 3.3±1.8 5.734 0.001
Incontinence Wexner score 13.4±5.5 5.6±3.1 4.280 < 0.001
ARP,anal resting pressure;AMCP,anal maximal contraction pressure.

18例患者均顺利完成手术,且围手术期未出现吻合口漏、死亡病例。手术时间为107~240 min,平均(164.4±41.4)min;术中出血量为20~60 mL,平均(36.7±12.8)mL;住院时间为10~20 d,平均(14.3±2.3)d。其中2例患者分别在术后第2天、第5天出现吻合口出血,1例经油纱压迫后止血,1例在局麻下经缝扎后止血,未出现其他并发症。电话及门诊复查随访,18例患者均完成12个月随访,患者无RP复发且对直肠肛门功能满意。

3 讨论

RP病因复杂,目前临床医生广泛接受的是滑动疝、肠套叠学说,此外还有盆底组织和肛管功能异常学说等。目前,关于RP手术方式已超过200多种,但是仍没有一种令人满意的术式,这主要是由于RP发病率低,难以进行大样本前瞻性随机对照研究。2012年美国结直肠外科协会颁布的新的RP诊治指南指出,经腹悬吊术和Delorme术是目前经腹手术和经会阴手术中最常见的术式[15]。虽然这两种手术方式均能解决RP外观,但是由于长期RP造成的肛门括约肌慢性机械性牵拉损伤、阴部神经损伤,以及由于上诉原因导致的肛门外括约肌萎缩造成的肛门失禁,经腹手术并不能进行改善[15]。Delorme术通过术中对内括约肌进行折叠修补,从而能够改善排便失禁症状,但是指南也指出其术后复发率约为10%~15%,而且术后感染、尿潴留、出血等并发症的发生率约为4%~10%,另外,虽然术后肛管直肠压力测定结果有所改善,但容易出现排便急迫和肛门坠胀不适感。

RP手术主要目的是修复薄弱的直肠壁,纠正盆底组织薄弱区或者重建盆底,提高或者闭合膀胱直肠陷凹,处理冗长的乙状结肠及系膜,处理滑疝等,进而能够有效提高手术质量,减少术后复发率及术后并发症[16]。Altemeier术原则是切除冗长的乙状结肠、抬高重建下降的盆底腹膜和折叠修补肛提肌[17],是1950年代开始积极推广的手术方式,疗效显著,欧美应用较为广泛。美国学者CIROCCO等[18]对103例RP患者实施Altemeier术,术后进行为期43个月的随访,发现便秘改善率为94%,肛门失禁改善率为85%,且103例患者均未复发。欧洲学者ALTOMARE等[19]对93例患者实施Altemeier术,围手术期8例(8.6%)患者出现严重并发症,之后进行为期41个月随访,发现17例(18%)患者复发。我国目前Altemeier术的应用并不普及,张正国等[20]对20例患者进行Altemeier术,均未出现术后并发症;对患者进行平均11.3个月的随访也未出现复发情况,其中5例患者便秘完全缓解,15例肛门失禁患者中8例由于病程长、盆底解剖问题等原因术后肛门失禁症状未明显缓解,其余7例症状明显改善。本研究中18例患者手术均顺利完成,其中2例出现吻合口出血;12个月随访中有1例患者在术后8个月出现脱垂复发。

目前Altemeier术的效果存在争议,研究[16]提出Altemeier术复发率高,手术风险小,仅适宜高龄及高危患者,而CIROCCO [18]却认为该术式安全,效果确切,适宜所有年龄段RP患者,尤其对于年轻患者而言,术中无需盆腔游离,因此避免了泌尿生殖神经损伤,本研究认为导致Altemeier术术后复发率高的原因并非术式本身,而是由于术者手术技术不成熟、术中操作不规范所致。为了有效降低术后并发症发生率和复发率,应当严格遵守Altemeier术的手术适应证以及术中操作规范。Altemeier术的手术适应证:(1)直肠全层脱出肛门长度≥5 cm;(2)老年患者、RP伴嵌顿者;(3)伴有肛门失禁者。BOCCASANTA等[21]指出经腹手术对盆腔的游离和悬吊可能影响性功能,对部分青年男性患者建议采用Altemeier术。改良Altemeier术的临床操作要点:(1)游离肠管时应紧贴肠壁对系膜进行分离,以保证断端肠管血运;(2)根据肠管水肿、扩张及血运情况制定切除长度,保证吻合口无张力;(3)对肛门松弛合并肛门失禁的女性患者,应该在后方行肛提肌成形术,避免术后性交痛;(4)进入直肠括约肌裂孔,自上而下缝合2~3针两侧括约肌,起到直肠周围括约肌还缩目的;(5)术后鼓励患者提肛及盆底训练。

综上所述,改良Altemeier术对于治疗重度RP患者安全有效,并能有效降低复发率。但由于本研究样本量有限,因此结论尚待进一步长期、多中心大样本临床研究进行验证。

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