肩胛骨稳定与平衡是保证肩部关节发挥正常功能的基础。肩胛骨动力障碍(scapular dyskinesis，SD)^[1]是指肩胛骨在静息位或者动态移动过程中位置或运动轨迹发生改变。肩胛骨的稳定性除了与骨性因素有关外，还与周围软组织张力、力量和协调性有关^[2]。肩关节疼痛可能导致肩胛骨周围肌肉出现张力或力量改变。本研究探讨SD与肩关节疼痛的关系，为肩关节疼痛的诊断和康复提供科学依据。

1 料与方法 1.1 研究对象

随机选取2016年10月至2017年3月我院骨科门诊确诊为单纯肩关节疼痛30例患者作为实验组。选取同期健康自愿者30例为对照组。研究对象年龄20~35岁，影像学检查均正常。纳入标准：(1)以单纯肩部疼痛为主诉，VAS评分4~6分；(2)单侧，肩关节无明显活动障碍；(3)病程在1年以内；(4)经3位骨科医生视诊、触诊结果一致。排除标准：(1)双侧肩关节疼痛；(2)存在脊柱侧弯、脊柱后凸、严重颈椎病、神经损伤等；(3)存在脊柱或下肢手术史；(4)近期存在急性落枕或慢性颈项部疼痛；(5)既往职业涉及频繁过顶运动患者或运动员。2组年龄、性别、身高、体质量及体质量指数比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表 1。

1.2 方法

1.2.1 肩胛骨平衡角(scapular balance angle，SBA)定义^[3]

肩胛下角连线与脊柱中线相交成2个交角，其差值的绝对值即为SBA。

1.2.2 SBA测量

研究对象直立位，完全暴露肩背部(男性上半身裸露，女性穿实验定制背心)，双上肢自然放松，双足与肩同宽，两眼平视前方，测量者立于背后。C₇至T₇棘突连线标记为脊柱中线，在肩关节外展0°、30°、60°、90°、120°和180°时，分别标记肩胛下角位置并连线，肩胛下角连线与脊柱中线相交，统一标准量角器测量2个交角(α与β)，计算|α﹣β|，分别得出在肩关节外展0°、30°、60°、90°、120°和180°时的SBA，测量由3位骨科医生完成，取其平均值。见图 1。

1.3 统计学分析

利用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，对照组肩关节在外展0°、30°、60°、90°、120°和180°时，SBA未随肩关节外展角度增大而变化(均P > 0.05)。实验组肩关节在外展0°、30°、60°、180°时，SBA并未改变(P > 0.05)；与正常对照组相应外展角度比较，也无统计学差异(P > 0.05)；在肩关节外展90°和120°时，与同组其他外展角度及正常对照组相应外展角度比较，SBA均有统计学差异(均P < 0.05)，说明单纯肩痛组在肩关节外展90°和120°时，双侧肩胛骨存在明显不对称，见表 2。

3 讨论

肩关节是全身关节活动范围最大、最灵活的关节，连接躯干与上臂，与其周围肌肉之间形成了稳定、平衡、协调的关系。肩胛骨是组成肩关节的重要结构，肩关节的各向运动都需要由肩胛骨的活动来协调完成，研究^[4-6]表明肩关节上举时伴随肩胛骨的上旋、外旋和后倾。如果肩胛骨活动功能丧失，肩关节活动功能至少失去正常的1/3。固定肩胛骨不动，上肢无法上举，不能做耸肩、垂肩、拥抱和扩胸等动作，而且上臂最大只能抬高到90°，被动抬起不超过120°。所以，肩胛骨的良好位置可使肩胛带肌肉处于最适功能状态。肩胛骨如果出现SD^[1]，就会或多或少影响附着在肩胛骨上肌肉的功能，最先影响到的是旋转肩胛骨肌群。在SD情况下，肩关节不能发挥最优化运作，并能诱发和促进肩关节相关疾病，出现各种肩部症状。在肩关节运动过程中，维持肩胛骨动态稳定极为重要^[7]。肩胛骨上共有16块肌肉附着，任何一块肌肉如果结构上出现缺陷(过长、过短、增粗、减小)或者功能存在异常(力量、耐力、节律异常)都会导致肩胛骨在肩关节运动过程中出现活动过度或活动不足，从而诱发肩关节疼痛等多种病症。肩胛骨静态位置和运动轨迹不仅受附着肌肉的影响，还受到与之相连的肌腱、韧带、滑膜、关节囊、锁骨、胸壁等其他组织结构的影响，这些组织结构发生改变也可能会导致肩胛骨位置和运动的异常。

虽然许多肌肉有助于维持肩胛骨稳定^[8]，但起主要稳定作用的有前锯肌、大小菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、胸小肌、大圆肌及构成肩袖的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌，这些肌群相互平衡、相互协调来维持肩胛骨的正常位置和运动。日常工作坐姿不良可使附着在肩胛骨上的相关肌肉力量发生不均匀性改变，破坏正常肩部肌肉平衡，长时间伏案工作姿势，肩胛骨必然沿胸廓向外展和前倾。菱形肌和下斜方肌可因肩胛骨的长期外展位被拉长，肩胛下肌、前锯肌、背阔肌和大圆肌因张力不足而变短。肩胛骨的前倾位又可导致胸大肌、胸小肌短缩。久而久之，稳定肩胛骨的肌肉发生力量不平衡、运动不协调，从而导致SD。另外，肩关节周围软组织柔韧性降低和神经肌肉控制力减弱也是发生SD原因之一。很多研究^{[1, 6, 9]}认为SD会引起肩部症状。KIBLER等^[6]认为SD可能是导致肩部症状的直接原因，也有可能是肩部症状导致SD。虽然SD与肩部症状之间的因果关系尚未明确，但出现肩部症状的多种疾病可发生SD。

本研究选择单侧肩痛患者为研究对象，以健侧肩胛骨为参考，两侧存在可比性。肩关节外展从0°~180°的过程中相关肌肉逐渐释放功能，0°~30°是起步阶段，肌肉稳定肩胛骨寻找支点平衡；30°~90°是肌肉逐渐释放效能阶段；90°~120°是要求肌肉发挥最佳功能阶段，此时病肩的某些肌肉可能发挥不了应有的作用，导致肩胛骨周围肌肉不平衡，通过SD再建立新平衡。本研究实验组肩关节在外展0°、30°、60°、180°时SBA并未改变(P > 0.05)；与对照组相应外展角度比较也无统计学差异(P > 0.05)；肩关节外展90°和120°时，与同组其他外展角度及对照组相应外展角度比较SBA均有统计学差异(均P < 0.05)，说明实验组在肩关节外展90°和120°时双侧肩胛骨存在明显不对称，反映对称性的SBA增大；在120°~180°时由于骨骼的支架作用不再要求肌肉发挥最大功能也能保持原有的平衡。

综上所述，SD与肩关节疼痛相关，肩胛骨运动位置评估有助于临床诊断和康复治疗。通过测量SBA来判断SD方法简单并可重复，值得临床推广应用。本研究样本偏小，研究结果只能说明SD与肩关节疼痛相关，两者之间的关系需进一步深入研究。