肺栓塞是栓子随血液循环进入肺动脉并堵塞肺动脉主干和(或)其分支，引起呼吸功能和肺循环障碍的临床综合征，临床以肺血栓栓塞最为多见，而肺内炎症引起的血栓栓塞少见。肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎的最常见类型^[1]，临床上肺炎支原体感染造成肺栓塞的病例并不多见，但是一旦形成，会在肺内炎症的基础上，对循环、凝血系统造成严重的影响，甚至危及生命^[2]。肺栓塞早期症状不明显，呼吸、心跳改变常被认为是肺炎的表现，容易漏诊、延误诊断。所以护理人员应对住院的肺炎患儿进行肺栓塞风险评估，制定切实可行的干预措施，降低肺栓塞的发生率。本研究的研究对象为2015年1月至2017年1月间我院儿科病房收治的656例肺炎支原体肺炎患儿，对其进行护理评估，确认高危患儿，制定护理方案，实施护理措施，为预防肺炎并发肺栓塞的临床护理提供参考。

1 料与方法 1.1 临床资料

本组患儿656例，其中男性患儿303例，年龄为4~15岁，平均年龄为(8.9±3.7)岁，女性患儿353例，年龄为4~14岁，平均年龄为(9.5±3.5)岁，患儿病程为5~40 d。

1.2 肺栓塞的风险评估

识别肺栓塞的高风险患儿是预防的重要部分。明确相关风险因素，应用护理评估工具，对患儿进行综合全面的评估，及时发现肺栓塞的危险因素，采取适宜的防护措施，对于降低肺栓塞的发生率、提高患儿的生活质量有重要的意义。

1.2.1 风险评估的影响因素

1.2.1.1 患儿自身的原因

肺栓塞是肺血管堵塞性疾病，引起血液高凝、静脉血流瘀滞、血管内皮损伤的因素都是肺栓塞的危险因素。(1)感染，肺炎支原体感染可造成血管内皮损伤，研究^[3]显示，肺炎支原体肺炎尤其是大面积肺炎合并胸腔积液的患儿容易发生肺栓塞；(2)D-二聚体，D-二聚体水平与机体炎症反应密切相关^[4]，D-二聚体升高是血栓形成的危险因素；(3)发热，患儿感染期间反复发热出汗，并伴有进食进水差，使机体有一定程度的脱水，导致血液浓缩，存在高凝状态；(4)静脉留置导管，包括普通留置针及可能的经外周静脉置入中心静脉导管，会造成血管内皮损伤；(5)卧床时间较长，重症肺炎患儿活动无耐力，血液流速相比其他患儿明显减慢，正常的静脉血流可稀释和清除活化的凝血因子，但是当血流减缓时，凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，促使血栓形成；(6)肥胖，肥胖患儿血脂高，血液凝固性增高，容易引起血栓的形成；(7)重症肺炎支原体肺炎合并有抗心磷脂抗体阳性和蛋白C浓度降低^[2]；(8)下肢深静脉血栓；(9)遗传，血栓患者有明显的家族遗传倾向。

1.2.1.2 医护人员的原因

医护人员对肺炎导致肺栓塞相关因素的认识不足，重视度不够，也阻碍了肺栓塞的评估及预防。近年来，肺炎支原体肺炎导致肺栓塞已经引起了国内外学者的重视，从事临床工作的医护人员，应该全面掌握肺栓塞的相关知识，提高自身对肺栓塞的诊疗及护理能力，利用风险评估工具，结合实验室检查和患儿临床表现，做好风险评估，确定高危人群，采取预见性治疗方案和护理措施，密切观察病情变化，做好随时参与抢救的准备，为预防和抢救成功提供有价值的优质护理。

1.2.2 科学的风险评估工具

Caprini血栓风险评估量表^[5]因简单、有效、方便使用等优点而被广泛应用。Caprini评分表包含40个不同的血栓形成危险因素，根据每个危险因素的危险程度不同分为1~5分，最后按累计的分数将患者的发生风险分为4个等级，分别是低危(0~1分，血栓发生率 < 10%)、中危(2分，血栓发生率10%~ < 20%)、高危(3~4分，血栓发生率20%~ < 40%)、极高危(5分，血栓发生率40%~80%，死亡率1%~5%)。按不同的危险等级推荐不同的预防护理方案。低危患者采用基础预防，给予血栓有关知识的讲解及健康指导，进行主动及被动肢体活动，病情恢复期鼓励下床活动，嘱咐多饮水稀释血液。中危患者推荐机械护理预防，应用机械原理增加静脉回流，减轻血液瘀滞，给予间歇性充气压力泵、肌肉电刺激、足底静脉泵，年龄较大患儿可给予序贯加压袜，使用时注意使用禁忌证。高危患者推荐药物预防，常用的药物为普通肝素、低分子肝素、华法林，其作用是抑制凝血酶的活性和多种凝血因子，高危患儿根据实际情况酌情给予抗凝药物。极高危患者推荐联合预防，在排除用药禁忌后，同时进行机械护理预防措施和药物预防措施。

2 结果

经风险评估，656例患儿中低危患儿348例，中危患儿204例，高危患儿73例，极高危患儿31例。根据《诸海棠实用儿科学》第7版的肺栓塞诊断标准，656例患儿经过护理干预后3例并发肺栓塞，均为极高危患儿。主要表现为不同程度的呼吸困难、胸痛、心动过速，通过检查排除其他疾病，立即给予患儿高流量吸氧，绝对卧床休息，制动肿胀肢体，定时监测氧分压和二氧化碳分压，配合医生应用抗凝溶栓药物，同时给予患儿及家属心理疏导。抢救成功2例，死亡1例。

3 讨论

肺栓塞是一种严重的并发症，致死率极高。及早识别肺栓塞的危险因素，确认高危人群，制定相应护理对策，实施有效的预防措施和治疗措施，为降低肺栓塞发病率和病死率最有效的方法。

3.1 风险评估

肺栓塞是医院非预期性死亡的重要病因，但是其在很大程度上是可以预防的，医院建立完善的预防管理系统和防治管理方案，根据不同的风险级别给予相应的护理干预，可以有效的预防肺栓塞的发生。医护人员可以根据统一的静脉血栓风险评估工具，对新入院、病情变化及转科进入的患儿进行全面风险评估，发现高危患儿。支原体感染可以引起全身各个部位发生栓塞，如腘窝动脉、脑、心脏、股动脉、肺等^[6-9]。肺栓塞的临床表现具有隐匿性和复杂性，需要医护人员严格执行床头交接班，观察患儿的病情变化。一是观察有无下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓与肺栓塞是同一疾病不同发展阶段的不同表现形式，统称为静脉血栓栓塞症。观察皮肤的颜色、温度，腿围，有无肿胀、压痛，患儿的下肢张力及足背动脉搏动情况，重视倾听患儿主诉。当双下肢周径相差大于0.5 cm时，应警惕肺栓塞的发生。二是密切观察患儿生命体征及临床体征的变化。如患者出现呼吸急促、发绀、胸痛、咯血痰、血压下降、烦躁不安、晕厥等症状，尤其是在抗感染治疗症状缓解后出现，应高度警惕肺栓塞的发生，及时与医生沟通，做好检查及抢救的准备。患儿发生肺栓塞时，出现休克或持续性低血压时应视为高危肺栓塞。

3.2 肺栓塞的预防

护理上的预防与照护是预防肺栓塞不可缺少的关键环节，护士根据风险评估结果和医生的出血评估结果，在医生的指导下制定个体化护理预防方案。

3.2.1 基础预防

向患儿及家属介绍疾病的相关知识，危害性及严重性，使其提高重视。指导患儿进行主动床上活动，促进血液回流。尤其是进行手指、手腕、足趾、脚踝的活动，双下肢曲伸抬运动，经常变换体位；对于活动无耐力的患儿，家属应给患儿被动活动，并进行四肢肌肉按摩；每1~2 h 1次，每次3~5 min即可。鼓励患儿进行深呼吸活动，促进静脉回流。对于有下肢肿胀怀疑下肢静脉血栓的患儿，应绝对卧床休息，抬高患肢并制动，禁止按摩。

3.2.2 机械护理预防

在中、低危患儿中的效果良好。将患儿下肢抬高，挤压腓肠肌，挤压与放松各持续5 min并且交替进行，每次2组，每日早晚各1次。活动无耐力的大龄患儿可以给予序贯加压袜，通过弹力作用和对不同部位的压力不同，可以改善腿部血液循环，刺激下肢肌肉加速血液回流，减轻静脉扩张，使血管内膜破损减少，从而起到预防血栓形成的作用。使用时注意测量腿围，根据病情选择合适压力及长度的加压袜，穿着加压袜时应加强巡视，定时测量腿部周长，观察穿脱弹力袜的情况，有无松散、折痕，保证穿着舒适有效。在排除禁忌证的前提下也可以给予间歇性充气压力泵，压力泵有节律的膨胀与收缩，对腿部、脚部产生压力，排空深部腓肠肌静脉，在无创的情况下大大提高下肢血流速度，预防肺栓塞的发生，尤其适用于禁用抗凝药物或单用抗凝药物效果不好的患者。使用时应选择适宜的松紧度，开机后和治疗结束后都应观察腿部皮肤颜色、皮肤温度、有无肢体肿胀及腓肠肌压痛。足底静脉泵通过给予足底静脉丛压力而使血流速度加快，预防栓塞的发生。

3.2.3 药物预防

对于高危、极高危患儿，抗凝药是不可缺少的，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林。其作用是抑制凝血酶的活性和多种凝血因子，常作为预防用药，不会导致致命性出血。用药时应严格遵照医嘱，定时定量，并且观察用药后的不良反应及患儿的凝血功能，及时反馈给医生。

3.2.4 提高医护人员操作技能

应该熟练掌握穿刺技术，提高穿刺成功率，避免反复穿刺对血管造成的损伤。护理操作尽量集中进行，避免因情绪激动诱发栓子脱落。

3.2.5 饮食护理

鼓励患儿减肥，食用高维生素、低脂肪和易消化的清淡食物，多饮水，避免高脂肪，高胆固醇饮食。

3.3 肺栓塞的护理

虽然肺栓塞的死亡率较高，但是抢救时如果能够及时准确的进行溶栓治疗，促进肺动脉再通，改善肺功能，则能够降低死亡率。同时在辅助系统的监护和良好的护理下，能够提高患儿的治愈率。

3.3.1 溶栓前的护理

确诊为肺栓塞的患儿应严密监护，观察心率、血氧、血压和呼吸的变化，为患儿建立2条静脉通路，保证扩容、溶栓药物准确及时输入，吸氧，采集血标本，备血，输液泵置于床头，备好抢救药品及物品，做好抢救的准备。患儿取半卧位，头偏向一侧；已经确定肺栓塞位置的患儿，取健侧卧位，并嘱咐患儿及家属禁止随意搬动或改变患儿的体位。有肢体静脉栓塞的患儿应抬高并制动肢体，切勿按摩，可用50%硫酸镁、甘油等湿敷，达到消肿止痛的目的，急性期过后可适当下床做轻度活动。保持大便通畅，防止用力大便导致栓子脱落。

3.3.2 溶栓中的护理配合

留置可以采血的留置针，避免反复穿刺给患儿带来痛苦和静脉炎的发生。溶栓药物最好现用现配，避免药效降低，避免剧烈震荡药物；用药应严格按照医嘱的速度泵入。用药过程中注意观察药物有无外渗，及时更换药物，避免空气的输入；观察患儿的意识、瞳孔、生命体征的变化，患儿有无牙龈出血、黑便、血尿、头痛、皮下出血、穿刺点出血等症状。若患儿出现出血症状应及时与医生沟通，必要时停止溶栓。

3.3.3 溶栓效果的观察

应观察患儿胸痛、呼吸困难、发绀有无缓解，心电监护提示的生命体征有无缓解，血气及凝血的复查结果，动态掌握观察患儿的溶栓效果。

3.3.4 并发症的观察及护理

出血是最常见的溶栓并发症。颅内出血是最严重的并发症。护士操作中动作要轻柔，避免反复穿刺。患儿刷牙时应用软毛牙刷，避免使用牙签剔牙，不要玩尖锐的玩具，避免进食生冷硬的食物，保持大便通畅。若患儿血压突然急剧下降，提示有内脏大出血的可能性；头痛剧烈，伴有恶心呕吐、血压和心率上升，应警惕颅内出血。

综上所述，肺炎支原体肺炎是儿科病房常见疾病，发展成为重型肺炎后患儿及家属要进行主动及被动活动，护士也应根据情况采取适当的护理干预，护士在预防过程中起到至关重要的作用，因此护理预防非常重要。应通过讲课学习的方式，提高科室人员对肺栓塞的认识，应用评估工具，结合临床表现、实验室检查对患儿进行综合分析，及早识别危险因素，采取有效的护理措施预防肺栓塞的发生，降低肺栓塞的发生率。