癌症作为一种创伤性应激源，常导致创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)相关症状，包括创伤性再体验、回避/麻木、警觉性增高等，损害患者的身心健康和生命质量^[1]。血液系统恶性肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤等，病情复杂、预后差异大、复发风险高，患者常伴有严重的PTSD症状^[2-4]。因此，开展血液系统恶性肿瘤患者PTSD的相关研究具有重要意义。

D型人格(type D personality)指个体同时具有高水平的消极情感和社交抑制的人格特征^[5]。D型人格者比非D型人格者更容易出现各种PTSD症状^[6]。社会支持对PTSD症状具有显著的抑制作用^[7]。D型人格者的高社会疏离感可能导致其领悟社会支持(perceived social support，PSS)水平的降低。这提示PSS可能是D型人格与PTSD症状关系中的一个中介变量^[8]。此外，PTSD症状的发生机制具有性别差异，由于两性不同的认知和应对方式等^[9]。因此，本研究探讨不同性别血液系统恶性肿瘤患者D型人格、PSS与PTSD症状之间的关系，并验证PSS的中介作用，为缓解PTSD症状提供科学依据。

1 料与方法 1.1 研究对象

2013年7月至2014年4月，采用横断面调查方法，在某大型综合性医院(三级甲等)的血液科招募血液系统恶性肿瘤住院患者。研究对象的纳入标准：(1)年龄在15岁及以上者；(2)明确诊断为血液系统恶性肿瘤1个月以上者；(3)对诊断知情者；(4)意识和认知能力正常者。排除标准：(1)诊断前有其他精神或智力问题者；(2)同时患有其他类型癌症者。所有参与者均为自愿，且受到匿名保护。最终，共招募合格的血液系统恶性肿瘤住院患者256例。获得知情同意后，进行自填式问卷调查；临床数据来源于其病历资料。回收有效问卷222份，有效回收率为86.7%。其中男性患者115例，女性患者107例；疾病类型包括急性或慢性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 PTSD症状

采用创伤后应激障碍量表-平民版(post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C)测量^[10]。PCL-C包含17个条目，分别测量创伤性再体验症状、回避/麻木症状和警觉性增高症状3个维度。以Likert 5级等距尺度计分，测量在过去的1个月中，应答者受到疾病诊断和相关治疗所致应激症状的困扰程度，从1“从未有过”到5“非常严重”。量表总分取值范围17~85分，分值越高，则PTSD症状越明显；同时以总分≥38分表示患者有PTSD症状。本研究中，男性和女性患者PCL-C的Cronbach’s α系数分别为0.93和0.94。

1.2.2 D型人格

采用Denollet ^[5]编制的14条目D型人格量表(type-D personality scale-14，DS14)测量。该量表中7个条目测量消极情感，另7个条目测量社交压抑。以Likert 5级等距尺度计分，从0“很不符合”到4“很符合”，量表总分取值范围0~56分，分值越高，则应答者D型人格倾向越明显；消极情感得分≥10分且社交压抑得分≥10分者，被认为具有D型人格特征。本研究中，男性和女性患者的DS14、消极情感和社交压抑分量表的Cronbach’s α系数分别为0.92、0.89、0.84和0.93、0.89、0.88。

1.2.3 PSS

采用多维领悟社会支持量表(multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)评估患者主观感知到的来源于家庭成员、朋友以及其他社会人际关系的社会支持程度^[11]。MSPSS包含12个条目，以Likert 7级等距尺度计分，从1“非常不同意”到7“非常同意”，量表总分取值范围12~84分，分值越高，则应答者的PSS水平越高。本研究中，男性和女性患者MSPSS的Cronbach’s α系数分别为0.92和0.95。

1.2.4 一般情况

人口统计学特征包括性别、年龄(岁)、婚姻状况(单身、已婚或同居)、受教育程度(高中及以下、大专及以上)、现居住地(城市、农村)；临床资料包括疾病类型(白血病、非白血病)、病程(月)、病例类型(新发者、复发或难治者、首发持续治疗者)、既往慢性病史(如曾被诊断为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等)。

1.3 统计学分析

应用Epidata 3.0软件双份录入数据并逻辑检错。采用SPSS 13.0软件进行t检验、χ²检验、单因素方差分析、Pearson相关分析及多元分层线性回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。中介作用判定方法：在加入中介变量后，自变量的回归系数降低且有统计学意义，则说明中介变量具有部分中介作用；如果回归系数降低且无统计学意义，则说明中介变量具有完全中介作用。中介作用的检验采用基于渐近-再抽样策略的多元回归分析，bootstrap样本量为5 000。

2 结果 2.1 人口统计学和临床特征对PTSD症状的影响

血液系统恶性肿瘤患者中，男性和女性的PTSD症状水平分别为32.07±11.70和32.17±12.76，两者差异无统计学意义；且判定为有PTSD症状的男性和女性患者分别为29例和32例，PTSD症状发生率分别为25.2%和29.9%，两者差异亦无统计学意义。年龄、婚姻状况、受教育程度、现居住地对患者的PTSD症状水平均无显著影响，疾病类型、病程和既往慢性病史对患者的PTSD症状水平均亦无显著影响。在男性患者中，不同病例类型患者间PTSD症状水平的差异有统计学意义(F = 3.360，P < 0.05)，而在女性患者中的差异无统计学意义。在男性和女性患者中，D型人格者的PTSD症状水平均显著高于非D型人格者，差异有统计学意义(t = 4.663，5.256，均P < 0.01)，见表 1。

2.2 D型人格、PSS与PTSD症状的相关性

在男性血液系统恶性肿瘤患者中，PTSD症状水平与D型人格得分呈显著的正相关(r = 0.404，P < 0.01)，与PSS呈显著的负相关(r = -0.303，P < 0.01)；D型人格得分与PSS呈显著的负相关(r = -0.342，P < 0.01)。在女性患者中，PTSD症状水平与D型人格得分呈显著的正相关关系(r = 0.519，P < 0.01)，而与PSS的相关关系无统计学意义(r = -0.167，P > 0.05)；D型人格得分与PSS呈显著的负相关(r = -0.319，P < 0.01)。见表 2。

2.3 PTSD症状对D型人格、PSS的回归分析

采用多元分层线性回归分析分别探讨男性和女性患者中D型人格和PSS对PTSD症状的影响，初步判定PSS在D型人格与PTSD症状的关系中是否具有中介作用。第1层，将控制变量(年龄和病例类型)加入回归模型；第2层，将D型人格得分加入回归模型；第3层，将PSS加入回归模型。

控制年龄和病例类型后，在男性和女性患者中D型人格对PTSD症状均有显著的正向预测作用(β = 0.366，0.528，P < 0.01)，解释变异量分别为12.6%和24.6%。加入PSS后，在男性患者中，PSS对PTSD症状有显著的负向预测作用(β = -0.180，P < 0.05)，解释变异量增加了3.0%，D型人格的标准化偏回归系数β下降到0.304(P < 0.01)；而在女性患者中，PSS对PTSD症状无影响。这提示PSS在男性患者中D型人格与PTSD症状的关系中可能具有部分中介作用。见表 3。

2.4 PSS中介作用的检验

在男性患者中，渐近-再抽样多元回归分析结果显示，D型人格对PSS有显著的负向预测作用(β = -0.330，P < 0.01)，因此PSS在D型人格与PTSD症状的关系中的中介作用为0.059，其95%置信区间(confidence interval，CI)为0.010~0.155。PSS的中介作用占D型人格对PTSD症状总效应的16.1%。

3 讨论

本研究结果显示，在血液系统恶性肿瘤患者中，PTSD症状的发生率为27.5%，高于GEFFEN等^[2]和VARELA等^[12]报告的霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者中13%和18%的发生率，以及程源山等^[4]报告的中年急性白血病患者中21.21%的发生率；而与RODIN等^[3]报告的急性白血病患者中27%的发生率接近。然而，由于目前血液系统恶性肿瘤患者PTSD相关研究较为有限，并且研究中PTSD的测量工具和评定方法均有所差异^[13]，因此在血液系统恶性肿瘤患者的PTSD症状发生率上尚不能形成较为一致的结论。但是，PTSD症状已然是该类疾病患者中一种常见心理健康问题，亟待明确其发生机制，加以应对。

人口统计学和临床特征对PTSD症状均无显著影响^[13]，这提示医护人员应在所有血液系统恶性肿瘤患者的治疗与护理过程中加强PTSD症状的识别与应对。多元回归分析结果表明，在男性和女性患者中，D型人格均可显著地正向预测PTSD症状。D型人格者对中性和负性应激事件都很敏感，表现出紧张、烦躁、忧虑和自我否定等消极情感，主观报告的不适症状较多，进而加重了PTSD症状^{[6, 14]}。另一方面，D型人格者在社会交往中感到紧张和不安，与他人始终保持一定的心理距离，压抑自己的情感和行为表达。显然，这种社交压抑将导致D型人格者在遭遇创伤性事件时难以获得及时、充足的社会支持，不利于创伤性事件及其危害的有效应对^[6]。

社会支持能够缓解癌症患者的心理痛苦，支持性的社会网络能够帮助个体应对各种应激性事件，减少其身心危害^[7]。血液系统恶性肿瘤患者往往面临着长时程的治疗和住院，来自各种社会关系的支持显得尤为重要。本研究发现，PSS对PTSD症状的缓解作用存在着性别差异。在男性患者中，PSS是一种应对PTSD症状的重要资源，并且介导了D型人格与PTSD症状之间的关联；而女性患者的PSS对其PTSD症状无影响。当面对创伤性事件时，女性获得的社会支持通常高于男性，由于后者会更加主动地寻求医疗和社会帮助^[15-16]。与女性相比，男性承担着更多的社会角色和功能，由该类疾病造成的社会隔离和社会功能的丧失将对男性患者产生更严重的消极影响。因此，对男性患者而言，感知到的物质、情感和信息等社会支持对于降低其PTSD症状更有价值。此外，在男性患者中，PSS是D型人格与PTSD症状之间关系的中介变量，即D型人格者对社会支持的领悟水平低，进而导致其PTSD症状的出现。

因此，为有效应对血液系统恶性肿瘤住院患者的PTSD症状，医护人员应重点关注D型人格者，实施有针对性的心理干预；对男性患者需同时注重提高其对社会支持的感知水平。这些措施将有助于降低该类患者的PTSD症状水平，从而改善其生命质量，提升医疗服务质量。