我国是食管癌高发国家之一，多数患者在确诊时因生长部位或病情发展已失去了手术机会，多采取以放射治疗(简称放疗)为主的综合治疗方式^[1-2]。食管穿孔是食管癌放疗中或放疗后发生的严重并发症，本研究通过收集近年来在我院进行放疗并发穿孔的食管癌病例，分析食管穿孔相关危险因素，总结临床治疗经验。

1 料与方法 1.1 临床资料

2012年1月至2015年12月我院收治、病理确诊的食管癌患者共336例，其中22例发生食管穿孔，占6.5%。其中，男20例，女2例；年龄44~86岁，平均年龄60岁；5例为放疗中穿孔，17例为放疗后3~15个月穿孔，其中1例为食管癌放疗后局部复发行二次放疗；19例为食管气管瘘，2例为食管纵隔瘘，1例为食管胸膜瘘。

所有穿孔均经影像学证实：食管点片(碘剂)可见造影剂泄露；CT显示食管周围纵隔内可见气体密度影，食管临近纵隔或胸膜腔内可见脓腔，充气食管管腔与临近纵隔存在气体瘘道^[3]。

T分期采用我国非手术治疗食管癌分期标准^[4]。近期疗效评价采用1989年万钧发表的食管癌放疗后近期疗效评价标准。

1.2 放疗方法

所有患者均采用直线加速器6MV-X线照射，行三维适形或调强根治性放疗。

22例患者中，19例顺利完成放疗，1例放疗至6 Gy/3f出现穿孔而中断放疗，2例分别照射至52 Gy/26f和54 Gy/27f自行中断治疗。放疗剂量60~66 Gy/30~33f，5次/周。7例食管癌患者因年龄、体能等原因仅行单纯放疗，15例患者行同步或序贯化疗。化疗方案有多西他赛联合顺铂、5-FU联合顺铂及单药替吉奥化疗。

1.3 随访

从放疗开始日起，每3个月门诊或电话随访1次，至患者死亡或至随访截止时间(2016年10月)。

1.4 统计学分析

采用STATA12.1软件进行统计学处理。率的比较用Fisher检验，采用单因素logistic回归分析穿孔相关因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 食管穿孔危险因素分析

分析显示T₄为食管癌放疗中、后穿孔的相关危险因素，年龄、性别、化疗、病理类型、近期疗效等均无统计学差异。见表 1。

2.2 食管穿孔后治疗及预后分析

22例食管穿孔患者经食管点片及CT证实后，首先立即禁食水，给予静脉抗感染、肠外营养维持水电解质平衡；10例行食管内支架植入，4例行胃管或胃空肠营养管植入鼻饲饮食(其中2例为放疗中穿孔，顺利完成放疗，并在放疗后2个月内愈合)，7例因高龄、重症感染、一般状态差等原因行肠外营养支持，1例食管胸膜瘘患者行食管内支架植入及胸腔引流术。

22例食管穿孔患者随访时间为1.0~20.0个月，中位随访时间6.0个月，随访率100%。至随访截止，22例食管穿孔患者均已死亡，从穿孔至死亡的时间为0.6~6.0个月，穿孔后中位生存时间2个月。死亡原因包括大出血4例，重症感染8例，心肺功能衰竭3例，恶液质等其他原因7例。

3 讨论

穿孔被认为是食管癌患者最灾难性的并发症之一，绝大多数患者在穿孔后3个月至半年内死亡。常见临床表现为白细胞升高、低热、胸背痛、饮水呛咳等症状，常伴随感染、恶液质等并发症，临床预后极差。影像学表现：食管点片(碘剂)可见造影剂泄露；CT显示食管周围纵隔内可见气体，食管临近纵隔或胸膜腔内见脓腔，充气食管与临近纵隔存在气体瘘道^[3]。治疗上，首先应立即禁止经口进食，给予静脉抗感染，启动静脉营养，维持水电解质平衡；针对穿孔的手术治疗方法目前常用的有支架植入术、鼻胃管或空肠营养管植入术(鼻饲饮食)及胃造瘘等^{[3, 5-6]}。

本研究中，穿孔患者占食管癌放疗患者的6.5%，与既往报道相似^{[3, 5]}。除5例放疗中穿孔患者外，另有17例食管癌患者为放疗后出现穿孔，多发生在放疗后3~15个月。虽积极给予对症治疗，但穿孔至死亡的时间仅为0.6~6.0个月，72.7%的患者在穿孔后3个月内死亡。

支架植入术能覆盖瘘口、保持管腔通畅，是目前采用较多的食管癌穿孔治疗方法，但植入支架后往往存在不适、支架滑脱，甚至大出血、再次穿孔等致命风险^{[5, 7-8]}；本研究中，有2例食管气管瘘患者行支架术后在支架上方再次出现食管气管瘘，最终因肺内重症感染、呼吸衰竭死亡。故在行支架植入术时应严格筛选合适患者，注意瘘口位置、长度及支架的选择^[5]。对于放疗中出现穿孔的食管癌患者是否继续放疗是一个艰难的决定，既往研究^[9-10]结果支持穿孔的食管癌患者继续进行放疗，认为控制感染、在充分肠内营养支持下完成放化疗将有利于食管穿孔的愈合，特别是对于放疗疗效好的患者。本研究中，对2例放疗中出现食管穿孔的食管癌患者给予胃管或胃空肠营养管植入鼻饲饮食，顺利完成放疗，并在放疗后2个月内瘘口愈合。2例患者均是营养状态较好，发现穿孔及时，无明显感染，且瘘口小(点片显示瘘口直径为0.5 cm)的食管癌患者。

国内外食管癌放疗穿孔的研究不多。有学者^[11]推测食管癌大体分型中溃疡型及髓质型易穿孔，放疗剂量过高(> 66 Gy)增加穿孔风险。有学者^[3]分析认为肿瘤浸润深度、淋巴结包膜外受累、年龄等因素与穿孔相关。本研究统计分析结果显示，T4是食管穿孔的危险因素，这与CHEN等^[3]的研究结果相似。T₄患者放疗前肿瘤浸润食管全层至周围组织，放疗中或放疗后肿瘤消退，特别是肿瘤消退速度高于正常组织修复速度时，极易形成食管瘘；而放疗后肿瘤残留，疾病进展亦可造成食管穿孔。本研究中有5例食管穿孔为放疗中穿孔，3例近期疗效达完全缓解(complete response，CR)，2例为部分缓解(partial response，PR)，说明肿瘤缩退速度快的患者易穿孔。而本研究中放疗后半年内穿孔的12例食管癌患者近期疗效为无缓解(no response，NR)~PR，提示放疗后穿孔还有一种可能的原因为放疗后肿瘤未完全消失，当疾病进展时则极容易出现食管穿孔。

食管癌放疗中或后穿孔的患者生存期短、预后极差，对于放疗前肿瘤浸润全层至周围组织，放疗中肿瘤缩退过快，放疗中或放疗后出现低热、胸背痛、呛咳症状的患者，应给予足够重视，及早检查发现食管穿孔，积极治疗，力求提高患者生活质量，延长患者的生存时间。