中国医科大学学报  2018, Vol. 47 Issue (5): 426-430

文章信息

桑阿明, 柴军, 谭媚月, 陶倩云, 陈丽娜
SANG Aming, CHAI Jun, TAN Meiyue, TAO Qianyun, CHEN Lina
行择期结直肠手术的老年患者术后肺部并发症的相关因素
Factors Related to Postoperative Pulmonary Complications in Elderly Patients Undergoing Elective Colorectal Surgery
中国医科大学学报, 2018, 47(5): 426-430
Journal of China Medical University, 2018, 47(5): 426-430

文章历史

收稿日期:2017-08-17
网络出版时间:2018-04-26 13:40
行择期结直肠手术的老年患者术后肺部并发症的相关因素
中国医科大学附属盛京医院麻醉科, 沈阳 110004
摘要目的 探究行择期结直肠手术的老年患者术后肺部并发症(PPC)的围术期相关危险因素,为更好地预防和控制老年患者发生PPC提供参考。方法 将2014年10月至2017年3月在中国医科大学附属盛京医院行择期结直肠手术且年龄≥ 65岁的患者445例,按有无PPC分成2组,回顾性分析围术期PPC的相关危险因素。PPC包括术后肺炎、肺不张、胸膜渗出、肺栓塞、呼吸衰竭、气胸、急性呼吸窘迫综合征。结果 在研究纳入的445例患者中,PPC组49例(11%),非PPC组396例(89%)。老年患者行择期结直肠手术PPC的较高危险因素主要是高龄(年龄≥ 75岁)、ASA>Ⅱ级、高血压、心肌缺血、肺部基础疾病、开腹、术中输血、术前血红蛋白 < 100 g/L、术前白蛋白 < 35 g/L。其他因素如性别、糖尿病、抽烟、饮酒、术后静脉镇痛泵的使用、术后拮抗剂(新斯的明)等,2组间无统计学差异。开腹、ASA>Ⅱ级是PPC发生率升高的独立危险因素。结论 老年患者行择期结直肠手术前,加强对年龄、ASA分级、心肺合并症等因素的评估,尽量选择腹腔镜手术,纠正贫血及营养状态是减少PPC的有效措施。
关键词老年    麻醉    肺部并发症    结直肠手术    
Factors Related to Postoperative Pulmonary Complications in Elderly Patients Undergoing Elective Colorectal Surgery
Department of Anesthesiology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China
Abstract: Objective To investigate the perioperative risk factors associated with postoperative pulmonary complications(PPC) in elderly patients undergoing elective colorectal surgery. Methods We retrospectively analyzed 445 patients aged ≥ 65 years undergoing elective colorectal surgery at Shengjing Hospital of China Medical University between October 2014 and March 2017. Patients were divided into 2 groups based on the occurrence of PPC, and the perioperative risk factors associated with PPC were analyzed. PPC includes postoperative pneumonia, atelectasis, pleural effusion, pulmonary embolism, respiratory failure, pneumothorax, and acute respiratory distress syndrome. Results Among the 445 patients enrolled in the study, 49(11%) belonged to the PPC group and 396(89%) to the non-PPC group. Elderly patients undergoing elective colorectal surgery showed a higher risk of PPC. The risk factors primarily included advanced age(≥ 75 years), American Society of Anesthesiologists(ASA) class >Ⅱ, hypertension, myocardial ischemia, basic lung diseases, laparotomy, intraoperative blood transfusion, preoperative hemoglobinlevel < 100 g/L, and preoperative serum albumin level < 35 g/L. No statistically significant intergroup differences were observed in terms of gender, diabetes, smoking, alcohol consumption, postoperative intravenous analgesic pump and antagonist(neostigmine) use. Laparotomy and ASA class >Ⅱ were independent risk factors for an increased incidence of PPC. Conclusion Attempting to minimize the incidence of PPC through effective preoperative measures is important in elderly patients undergoing elective colorectal surgery. These measures include the accurate assessment of age, ASA class, cardiopulmonary complications, and other factors, as well as the correction of anemia and nutritional status. Attempts should be made to perform laparoscopic surgery in these patients.
Keywords: old age    anesthesia    pulmonary complications    colorectal surgery    

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPC)是影响手术患者预后的常见因素,它可以延长住院时间,增加诊疗费用,提高死亡率。近年来随着人口老龄化的进展,行肠道手术的患者年龄呈逐渐升高趋势。老年患者PPC越来越受到重视,但导致老年患者PPC的相关原因尚不确定,尤其肌肉松弛药的应用与拮抗、老年患者不同年龄亚群分组以及术后静脉镇痛泵的应用与老年患者PPC的联系少有研究。本研究回顾性分析行择期结直肠手术的老年患者PPC的围术期相关危险因素,为更好地预防和控制老年患者发生PPC提供参考。

1 料与方法 1.1 一般资料

选择2014年10月至2017年3月间在中国医科大学附属盛京医院行择期结直肠手术的老年患者,均采用静吸复合气管插管全身麻醉方法,术后1周内常规行腹部CT检查。纳入标准:年龄≥65岁;行择期结直肠手术;术前有胸部CT平扫或DR等影像学检查。排除标准:年龄 < 65岁;未经腹的结直肠手术;急诊手术;肺部影像学资料不全;术前有严重心肺功能不全(如陈旧性心肌梗死、心绞痛、呼吸衰竭、急性肺炎等);严重肝肾功能不全等。

1.2 研究方法

利用本院医院信息系统收集病历资料,纳入患者445例,其中男253例,女192例。采集病历指标包括患者一般资料(性别、年龄、ASA分级)、病史(抽烟、饮酒、高血压病史、糖尿病病史、肺部基础疾病病史、心肌缺血病史)、术前入院检查(患者术前血红蛋白、白蛋白、影像学、实验室检查)、手术相关资料(术式、手术时长、术中输血量、术后肌松药拮抗剂的应用、术后疼痛)等。

PPC定义:PPC为在院期间发生的与临床诊疗相关的呼吸系统功能紊乱。PPC的诊断基于临床症状(咳嗽、咳痰、发热、指脉氧低于90%、呼吸困难),并且影像学上术后肺部CT较术前肺部影像学检查有明显新增改变(胸腔积液、肺不张、肺部分实变、肺部炎性浸润扩展等)。PPC包括术后肺炎、肺不张、胸膜渗出、肺栓塞、呼吸衰竭、气胸、急性呼吸窘迫综合征等。对比分析老年患者术后CT与术前肺部影像学检查结果,按术后有无PPC将445例患者分成PPC组和非PPC组,对2组中上述影响因素(患者一般资料、病史、术前检查、手术资料)的差异进行统计学分析,评价哪些影响因素与行结直肠手术的老年患者PPC密切相关。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析,正态分布计量资料采用x±s表示,采用t检验比较组间差异;偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示,计数资料采用χ2检验,所有有统计学差异的因素采用二元logistic回归分析找出提示PPC的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般资料和病史与PPC的相关性

单因素分析显示,高龄(年龄≥75岁)、ASA > Ⅱ级、开腹、术前血红蛋白、白蛋白、术中输血、肺部基础疾病、高血压和心肌缺血是PPC的危险因素。组间患者性别、术后镇痛、肌松拮抗、糖尿病史、吸烟、饮酒史无统计学差异(P > 0.05)。见表 1。PPC组术后住院时间(17.449 ±7.419 2)d,非PPC组术后住院时间(13.051±5.737 9)d,PPC大大延长了术后住院时间(P < 0.001)。

表 1 PPC影响因素的单因素分析结果[n(%)] Tab.1 Univariate analysis of risk factors associated with postoperative pulmonary complications [n(%)]
Related factor PPC group(n = 49) Non-PPC group(n = 396) P OR 95% CI
Gender 0.363 1.350 0.731-2.494
  Male 31(63.3) 222(56.1)
  Female 18(36.7) 174(43.9)
Age(year) 0.006 2.339 1.285-4.260
  65-74 24(49.0) 274(69.2)
  ≥75 25(51.0) 122(30.8)
ASA class < 0.001 4.592 2.399-8.787
  Ⅰ-Ⅱ 30(61.2) 348(87.9)
  Ⅲ-Ⅳ 19(38.8) 48(12.1)
Neostigmine 0.851 1.143 0.533-2.452
  Antagonistic 9(18.4) 81(20.5)
  Unantagonized 40(81.6) 315(79.5)
Surgical approach 0.004 2.687 1.383-5.219
  Laparotomy 36(73.5) 201(50.8)
  Laparoscopy 13(26.5) 195(49.2)
Duration of surgery(h) 0.437 1.284 0.704-2.344
  ≥3 21(42.9) 146(36.9)
   < 3 28(57.1) 250(63.1)
Blood transfused 0.002 3.345 1.600-6.996
  Yes 12(24.5) 35(8.8)
  No 37(75.5) 361(91.2)
Postoperative analgesia 0.283 0.706 0.390-1.280
  Yes 24(49.0) 160(40.4)
  No 25(51.0) 236(59.6)
Hypertension 0.044 1.874 1.032-3.403
  Yes 26(53.1) 149(37.6)
  No 23(46.9) 247(62.4)
Diabetes 0.435 1.334 0.649-2.740
  Yes 11(22.9) 72(18.2)
  No 37(77.1) 323(81.8)
Hemoglobin(g/L) < 0.001 3.598 1.898-6.821
   < 100 19(39.6) 61(15.4)
  ≥100 29(60.4) 335(84.6)
Albumin(g/L) 0.007 2.571 1.318-5.016
   < 35 15(30.6) 58(14.6)
  ≥35 34(69.4) 338(85.4)
Myocardial ischemia 0.029 2.191 1.117-4.300
  Yes 15(34.1) 72(19.1)
  No 29(65.9) 305(80.9)
Pulmonary disease 0.044 1.920 1.046-3.524
  Yes 28(58.3) 167(42.2)
  No 20(41.7) 229(57.8)
Smoking status 0.616 0.817 0.410-1.627
  Yes 12(25.0) 113(29.0)
  No 36(75.0) 277(71.0)
Alcohol consumption 0.853 1.092 0.534-2.234
  Yes 11(22.9) 83(21.4)
  No 37(77.1) 305(78.6)
ASA,American Society of Anesthesiologists;CI,confidence interval;OR,odds ratio;PPC,postoperative pulmonary complications.

2.2 术前检查与PPC的相关性

术前血红蛋白 < 100 g/L是PPC的危险因素(OR=3.598,P < 0.001);白蛋白 < 35 g/L的患者发生PPC的概率较大(OR=2.571,P = 0.007)。见表 1

2.3 手术因素与PPC的相关性

在结直肠手术中,开腹相对于腹腔镜手术患者发生PPC的概率更大(P = 0.004,OR=2.687);术中输血大大提高了发生PPC的风险(OR=3.345,P = 0.002)。术后使用肌松药拮抗剂(新斯的明)、应用镇痛泵与患者PPC发生率无明显相关性。见表 1

2.4 PPC的独立危险因素

将年龄≥75岁、ASA > Ⅱ级、高血压、心肌缺血、肺部基础疾病、术前血红蛋白 < 10 g/L、白蛋白 < 35 g/L、开腹、术中输血这些有统计学差异的因素纳入二元logistic回归分析中,得出ASA > Ⅱ级和开腹为PPC的独立危险因素。见表 2

表 2 PPC围术期危险因素logistic多因素回归分析结果 Tab.2 Results of logistic multifactor regression analysis performed on the risk factors associated with postoperative pulmonary complications
Related factor B SE Wald OR(95% CI) P
ASA class > Ⅱ 2.638 1.269 4.322 13.987(1.163-168.203) 0.038
Laparotomy 0.882 0.388 5.167 2.417(1.129-5.173) 0.023
ASA,American Society of Anesthesiologists.

3 讨论

PPC很常见,可以延长住院时间,增加诊疗费用,提高死亡率[1-3]。已有研究[4]表明PPC发病率可高达13.1%(本研究中PPC的发病率为11%),且PPC导致的患者死亡在院内死亡人数中超过2/3。随着老龄化进程的推进,结直肠癌患者年龄呈逐渐升高趋势,其中28%的患者年龄 > 80岁[5],而且结直肠癌患者在围术期内大多存在免疫功能下降和营养不良,这些都提高了PPC的风险,因此本研究选择行择期结直肠手术的老年患者(年龄≥65岁)作为观察对象。

高龄是PPC重要的危险因素。高龄患者的肺弹性和胸壁顺应性下降,肺泡残气量增加,对高碳酸血症和低氧血症的低反应性[6],导致老年患者更易出现呼吸肌疲劳和上呼吸道梗阻。世界卫生组织定义65岁以上为老年,但老年人不是一个简单的集合,NEUGARTEN[7]在1974年将老年这个群体分出几个亚型,至今沿用:55~75岁定义为“young-old”,75~85岁为“old-old”,≥85岁为“very old”。亚型分组不同,老年人肺功能也存在明显差别。以往相关研究都是将老年患者作为泛化单一群体,并未考虑不同年龄分组对PPC的影响,本研究按照年龄将老年人分为65~74岁组(young-old组)和≥75岁组(old-old组),这更有利于对老年患者中PPC预防和治疗进行细致深入研究。本研究结果发现,在老年患者中old-old组的PPC患病率(17.0%)明显高于young-old组(8.1%),这提示结直肠手术患者中≥75岁的老年人更容易发生PPC,对于高龄老年人术前评估、围术期预防PPC更要引起足够的重视,术前更要关注加强呼吸功能锻炼,改善肺部基础疾病,术后积极预防PPC的发生。

除了年龄之外,PPC另一大影响因素就是肌松药的应用。这可能和术后肌松残留导致的残留性麻痹有关。术后膈肌、肋间肌等肌群的残留性麻痹使患者的肺活量和功能残气量降低,从而不能进行有效的呼吸和咳痰,增加了肺不张、肺炎的概率。手术中应用肌松药增加PPC的发病率,并与剂量呈正相关,而适量的拮抗剂却可以降低PPC的发病率[8]。本研究中89例患者术后进行了新斯的明拮抗(剂量为15~20 μg/kg),355例患者没有给予肌松拮抗,拮抗组和非拮抗组PPC发生率没有统计学差异(P = 0.851,OR=1.143),这很可能与我院的麻醉管理方法有关。我院麻醉医生比较注重肌松的恢复与用量,诱导时给予小剂量肌松剂(2~3倍95%的有效药物剂量),术中维持也采用较小剂量(约1倍95%的有效药物剂量)肌松剂,手术结束前最后1次给予肌松剂也是满足手术要求的最小剂量。术毕绝大多数患者肌松恢复良好,这可能是拮抗和非拮抗组无统计学差异的重要原因。考虑到术式(开腹和腹腔镜)的影响,分别在开腹和腹腔镜患者中对比分析术后有无应用拮抗剂(新斯的明),同样无统计学差异。

结直肠手术术式的选择(腹腔镜和开腹)也可以影响老年人PPC的发病率。在WELLER等[9]的研究中(n = 19 516),开腹患者PPC的发病率是腹腔镜的2倍。这大概是因为腹腔镜术后患者的疼痛明显比开腹患者要轻,术后恢复快,这有利于促进术后患者深呼吸、有效的咳痰、增加肺容量,从而有利于降低患者PPC的概率。本研究中,开腹患者(n = 237)PPC发生率为15.19%,腹腔镜患者(n = 208)PPC发生率为6.25%,结直肠开腹手术患者PPC发病率是腹腔镜的2.4倍,与WELLER等的研究一致。同时在众多危险因素中,开腹也是PPC的一个独立的危险因素。所以在条件允许的情况下,尽可能选择腹腔镜术式,可以降低老年患者PPC的发生。

本研究还观察了术后镇痛对老年人PPC的影响。结直肠手术术中膈肌上抬,可能导致下肺膨胀不良。术后的切口疼痛使患者不敢深呼吸,从而影响膈肌运动,使得肺下叶复张困难[10],长时间的肺不张最终将导致肺部感染的概率大大增加[11]。因此,术后镇痛可有效地预防术后肺不张,减少PPC的发生。本研究中所有患者均单次给予镇痛剂(短时镇痛数小时),其中184例患者另外应用了术后静脉镇痛泵(长时镇痛,50 h),261例患者没有另外使用镇痛泵。本研究结果表明,术后应用镇痛泵对PPC发生率无明显影响。为了排除术式对研究结果的影响,本研究分别对比分析开腹和腹腔镜术式术后静脉镇痛泵的应用,PPC发病率仍无统计学差异。这可能是因为单次给予的镇痛剂有效地减轻了术后早期疼痛,或者样本量有限,不足以证实术后长时镇痛对PPC的影响。

本研究涉及的患者为高龄患者,常伴随多种并存病,所以本研究将行择期结直肠癌根治术且术前严重贫血(血红蛋白 < 100 g/L)、合并心肺等脏器基础疾病的患者定义为ASA Ⅲ级。本研究中ASA > Ⅱ级是PPC的一个独立的危险因素(P < 0.001;OR,4.592;95% CI,2.399~8.787),这也与一些研究[12]结果一致。

肺部基础疾病患者肺通气受限,肺组织过度膨胀,顺应性降低,呼吸膜增厚,降低气体弥散速率,减少弥散量,这些因素将促进PPC的发生[13]。因此,术前对并存肺部基础疾病的患者要重视肺功能测定,指导呼吸和咳嗽训练[14],术中行保护性肺通气策略(小潮气量+合适的呼气末正压)[15-16],术后有效的吸痰胀肺,避免长时间卧床等,有助于降低PPC的发病率。

老年患者行择期结直肠手术中,年龄分组非常重要,old-old组老年患者应得到更大的关注。开腹、ASA > Ⅱ级是PPC发生率升高的独立危险因素。术前加强对高龄组老年患者的全面评估、对ASA > Ⅱ级的患者重点关注、术中合理的应用肌松药以及尽量选择腹腔镜术式,可以有效地降低PPC的发生率。另外,积极治疗肺部基础疾病和其他合并症、纠正贫血及营养状态也是减少PPC的有效措施。

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