文章信息
- 桑阿明, 柴军, 谭媚月, 陶倩云, 陈丽娜
- SANG Aming, CHAI Jun, TAN Meiyue, TAO Qianyun, CHEN Lina
- 行择期结直肠手术的老年患者术后肺部并发症的相关因素
- Factors Related to Postoperative Pulmonary Complications in Elderly Patients Undergoing Elective Colorectal Surgery
- 中国医科大学学报, 2018, 47(5): 426-430
- Journal of China Medical University, 2018, 47(5): 426-430
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文章历史
- 收稿日期:2017-08-17
- 网络出版时间:2018-04-26 13:40
术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPC)是影响手术患者预后的常见因素,它可以延长住院时间,增加诊疗费用,提高死亡率。近年来随着人口老龄化的进展,行肠道手术的患者年龄呈逐渐升高趋势。老年患者PPC越来越受到重视,但导致老年患者PPC的相关原因尚不确定,尤其肌肉松弛药的应用与拮抗、老年患者不同年龄亚群分组以及术后静脉镇痛泵的应用与老年患者PPC的联系少有研究。本研究回顾性分析行择期结直肠手术的老年患者PPC的围术期相关危险因素,为更好地预防和控制老年患者发生PPC提供参考。
1 料与方法 1.1 一般资料选择2014年10月至2017年3月间在中国医科大学附属盛京医院行择期结直肠手术的老年患者,均采用静吸复合气管插管全身麻醉方法,术后1周内常规行腹部CT检查。纳入标准:年龄≥65岁;行择期结直肠手术;术前有胸部CT平扫或DR等影像学检查。排除标准:年龄 < 65岁;未经腹的结直肠手术;急诊手术;肺部影像学资料不全;术前有严重心肺功能不全(如陈旧性心肌梗死、心绞痛、呼吸衰竭、急性肺炎等);严重肝肾功能不全等。
1.2 研究方法利用本院医院信息系统收集病历资料,纳入患者445例,其中男253例,女192例。采集病历指标包括患者一般资料(性别、年龄、ASA分级)、病史(抽烟、饮酒、高血压病史、糖尿病病史、肺部基础疾病病史、心肌缺血病史)、术前入院检查(患者术前血红蛋白、白蛋白、影像学、实验室检查)、手术相关资料(术式、手术时长、术中输血量、术后肌松药拮抗剂的应用、术后疼痛)等。
PPC定义:PPC为在院期间发生的与临床诊疗相关的呼吸系统功能紊乱。PPC的诊断基于临床症状(咳嗽、咳痰、发热、指脉氧低于90%、呼吸困难),并且影像学上术后肺部CT较术前肺部影像学检查有明显新增改变(胸腔积液、肺不张、肺部分实变、肺部炎性浸润扩展等)。PPC包括术后肺炎、肺不张、胸膜渗出、肺栓塞、呼吸衰竭、气胸、急性呼吸窘迫综合征等。对比分析老年患者术后CT与术前肺部影像学检查结果,按术后有无PPC将445例患者分成PPC组和非PPC组,对2组中上述影响因素(患者一般资料、病史、术前检查、手术资料)的差异进行统计学分析,评价哪些影响因素与行结直肠手术的老年患者PPC密切相关。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计分析,正态分布计量资料采用x±s表示,采用t检验比较组间差异;偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示,计数资料采用χ2检验,所有有统计学差异的因素采用二元logistic回归分析找出提示PPC的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者一般资料和病史与PPC的相关性单因素分析显示,高龄(年龄≥75岁)、ASA > Ⅱ级、开腹、术前血红蛋白、白蛋白、术中输血、肺部基础疾病、高血压和心肌缺血是PPC的危险因素。组间患者性别、术后镇痛、肌松拮抗、糖尿病史、吸烟、饮酒史无统计学差异(P > 0.05)。见表 1。PPC组术后住院时间(17.449 ±7.419 2)d,非PPC组术后住院时间(13.051±5.737 9)d,PPC大大延长了术后住院时间(P < 0.001)。
Related factor | PPC group(n = 49) | Non-PPC group(n = 396) | P | OR | 95% CI |
Gender | 0.363 | 1.350 | 0.731-2.494 | ||
Male | 31(63.3) | 222(56.1) | |||
Female | 18(36.7) | 174(43.9) | |||
Age(year) | 0.006 | 2.339 | 1.285-4.260 | ||
65-74 | 24(49.0) | 274(69.2) | |||
≥75 | 25(51.0) | 122(30.8) | |||
ASA class | < 0.001 | 4.592 | 2.399-8.787 | ||
Ⅰ-Ⅱ | 30(61.2) | 348(87.9) | |||
Ⅲ-Ⅳ | 19(38.8) | 48(12.1) | |||
Neostigmine | 0.851 | 1.143 | 0.533-2.452 | ||
Antagonistic | 9(18.4) | 81(20.5) | |||
Unantagonized | 40(81.6) | 315(79.5) | |||
Surgical approach | 0.004 | 2.687 | 1.383-5.219 | ||
Laparotomy | 36(73.5) | 201(50.8) | |||
Laparoscopy | 13(26.5) | 195(49.2) | |||
Duration of surgery(h) | 0.437 | 1.284 | 0.704-2.344 | ||
≥3 | 21(42.9) | 146(36.9) | |||
< 3 | 28(57.1) | 250(63.1) | |||
Blood transfused | 0.002 | 3.345 | 1.600-6.996 | ||
Yes | 12(24.5) | 35(8.8) | |||
No | 37(75.5) | 361(91.2) | |||
Postoperative analgesia | 0.283 | 0.706 | 0.390-1.280 | ||
Yes | 24(49.0) | 160(40.4) | |||
No | 25(51.0) | 236(59.6) | |||
Hypertension | 0.044 | 1.874 | 1.032-3.403 | ||
Yes | 26(53.1) | 149(37.6) | |||
No | 23(46.9) | 247(62.4) | |||
Diabetes | 0.435 | 1.334 | 0.649-2.740 | ||
Yes | 11(22.9) | 72(18.2) | |||
No | 37(77.1) | 323(81.8) | |||
Hemoglobin(g/L) | < 0.001 | 3.598 | 1.898-6.821 | ||
< 100 | 19(39.6) | 61(15.4) | |||
≥100 | 29(60.4) | 335(84.6) | |||
Albumin(g/L) | 0.007 | 2.571 | 1.318-5.016 | ||
< 35 | 15(30.6) | 58(14.6) | |||
≥35 | 34(69.4) | 338(85.4) | |||
Myocardial ischemia | 0.029 | 2.191 | 1.117-4.300 | ||
Yes | 15(34.1) | 72(19.1) | |||
No | 29(65.9) | 305(80.9) | |||
Pulmonary disease | 0.044 | 1.920 | 1.046-3.524 | ||
Yes | 28(58.3) | 167(42.2) | |||
No | 20(41.7) | 229(57.8) | |||
Smoking status | 0.616 | 0.817 | 0.410-1.627 | ||
Yes | 12(25.0) | 113(29.0) | |||
No | 36(75.0) | 277(71.0) | |||
Alcohol consumption | 0.853 | 1.092 | 0.534-2.234 | ||
Yes | 11(22.9) | 83(21.4) | |||
No | 37(77.1) | 305(78.6) | |||
ASA,American Society of Anesthesiologists;CI,confidence interval;OR,odds ratio;PPC,postoperative pulmonary complications. |
2.2 术前检查与PPC的相关性
术前血红蛋白 < 100 g/L是PPC的危险因素(OR=3.598,P < 0.001);白蛋白 < 35 g/L的患者发生PPC的概率较大(OR=2.571,P = 0.007)。见表 1。
2.3 手术因素与PPC的相关性在结直肠手术中,开腹相对于腹腔镜手术患者发生PPC的概率更大(P = 0.004,OR=2.687);术中输血大大提高了发生PPC的风险(OR=3.345,P = 0.002)。术后使用肌松药拮抗剂(新斯的明)、应用镇痛泵与患者PPC发生率无明显相关性。见表 1。
2.4 PPC的独立危险因素将年龄≥75岁、ASA > Ⅱ级、高血压、心肌缺血、肺部基础疾病、术前血红蛋白 < 10 g/L、白蛋白 < 35 g/L、开腹、术中输血这些有统计学差异的因素纳入二元logistic回归分析中,得出ASA > Ⅱ级和开腹为PPC的独立危险因素。见表 2。
Related factor | B | SE | Wald | OR(95% CI) | P |
ASA class > Ⅱ | 2.638 | 1.269 | 4.322 | 13.987(1.163-168.203) | 0.038 |
Laparotomy | 0.882 | 0.388 | 5.167 | 2.417(1.129-5.173) | 0.023 |
ASA,American Society of Anesthesiologists. |
3 讨论
PPC很常见,可以延长住院时间,增加诊疗费用,提高死亡率[1-3]。已有研究[4]表明PPC发病率可高达13.1%(本研究中PPC的发病率为11%),且PPC导致的患者死亡在院内死亡人数中超过2/3。随着老龄化进程的推进,结直肠癌患者年龄呈逐渐升高趋势,其中28%的患者年龄 > 80岁[5],而且结直肠癌患者在围术期内大多存在免疫功能下降和营养不良,这些都提高了PPC的风险,因此本研究选择行择期结直肠手术的老年患者(年龄≥65岁)作为观察对象。
高龄是PPC重要的危险因素。高龄患者的肺弹性和胸壁顺应性下降,肺泡残气量增加,对高碳酸血症和低氧血症的低反应性[6],导致老年患者更易出现呼吸肌疲劳和上呼吸道梗阻。世界卫生组织定义65岁以上为老年,但老年人不是一个简单的集合,NEUGARTEN[7]在1974年将老年这个群体分出几个亚型,至今沿用:55~75岁定义为“young-old”,75~85岁为“old-old”,≥85岁为“very old”。亚型分组不同,老年人肺功能也存在明显差别。以往相关研究都是将老年患者作为泛化单一群体,并未考虑不同年龄分组对PPC的影响,本研究按照年龄将老年人分为65~74岁组(young-old组)和≥75岁组(old-old组),这更有利于对老年患者中PPC预防和治疗进行细致深入研究。本研究结果发现,在老年患者中old-old组的PPC患病率(17.0%)明显高于young-old组(8.1%),这提示结直肠手术患者中≥75岁的老年人更容易发生PPC,对于高龄老年人术前评估、围术期预防PPC更要引起足够的重视,术前更要关注加强呼吸功能锻炼,改善肺部基础疾病,术后积极预防PPC的发生。
除了年龄之外,PPC另一大影响因素就是肌松药的应用。这可能和术后肌松残留导致的残留性麻痹有关。术后膈肌、肋间肌等肌群的残留性麻痹使患者的肺活量和功能残气量降低,从而不能进行有效的呼吸和咳痰,增加了肺不张、肺炎的概率。手术中应用肌松药增加PPC的发病率,并与剂量呈正相关,而适量的拮抗剂却可以降低PPC的发病率[8]。本研究中89例患者术后进行了新斯的明拮抗(剂量为15~20 μg/kg),355例患者没有给予肌松拮抗,拮抗组和非拮抗组PPC发生率没有统计学差异(P = 0.851,OR=1.143),这很可能与我院的麻醉管理方法有关。我院麻醉医生比较注重肌松的恢复与用量,诱导时给予小剂量肌松剂(2~3倍95%的有效药物剂量),术中维持也采用较小剂量(约1倍95%的有效药物剂量)肌松剂,手术结束前最后1次给予肌松剂也是满足手术要求的最小剂量。术毕绝大多数患者肌松恢复良好,这可能是拮抗和非拮抗组无统计学差异的重要原因。考虑到术式(开腹和腹腔镜)的影响,分别在开腹和腹腔镜患者中对比分析术后有无应用拮抗剂(新斯的明),同样无统计学差异。
结直肠手术术式的选择(腹腔镜和开腹)也可以影响老年人PPC的发病率。在WELLER等[9]的研究中(n = 19 516),开腹患者PPC的发病率是腹腔镜的2倍。这大概是因为腹腔镜术后患者的疼痛明显比开腹患者要轻,术后恢复快,这有利于促进术后患者深呼吸、有效的咳痰、增加肺容量,从而有利于降低患者PPC的概率。本研究中,开腹患者(n = 237)PPC发生率为15.19%,腹腔镜患者(n = 208)PPC发生率为6.25%,结直肠开腹手术患者PPC发病率是腹腔镜的2.4倍,与WELLER等的研究一致。同时在众多危险因素中,开腹也是PPC的一个独立的危险因素。所以在条件允许的情况下,尽可能选择腹腔镜术式,可以降低老年患者PPC的发生。
本研究还观察了术后镇痛对老年人PPC的影响。结直肠手术术中膈肌上抬,可能导致下肺膨胀不良。术后的切口疼痛使患者不敢深呼吸,从而影响膈肌运动,使得肺下叶复张困难[10],长时间的肺不张最终将导致肺部感染的概率大大增加[11]。因此,术后镇痛可有效地预防术后肺不张,减少PPC的发生。本研究中所有患者均单次给予镇痛剂(短时镇痛数小时),其中184例患者另外应用了术后静脉镇痛泵(长时镇痛,50 h),261例患者没有另外使用镇痛泵。本研究结果表明,术后应用镇痛泵对PPC发生率无明显影响。为了排除术式对研究结果的影响,本研究分别对比分析开腹和腹腔镜术式术后静脉镇痛泵的应用,PPC发病率仍无统计学差异。这可能是因为单次给予的镇痛剂有效地减轻了术后早期疼痛,或者样本量有限,不足以证实术后长时镇痛对PPC的影响。
本研究涉及的患者为高龄患者,常伴随多种并存病,所以本研究将行择期结直肠癌根治术且术前严重贫血(血红蛋白 < 100 g/L)、合并心肺等脏器基础疾病的患者定义为ASA Ⅲ级。本研究中ASA > Ⅱ级是PPC的一个独立的危险因素(P < 0.001;OR,4.592;95% CI,2.399~8.787),这也与一些研究[12]结果一致。
肺部基础疾病患者肺通气受限,肺组织过度膨胀,顺应性降低,呼吸膜增厚,降低气体弥散速率,减少弥散量,这些因素将促进PPC的发生[13]。因此,术前对并存肺部基础疾病的患者要重视肺功能测定,指导呼吸和咳嗽训练[14],术中行保护性肺通气策略(小潮气量+合适的呼气末正压)[15-16],术后有效的吸痰胀肺,避免长时间卧床等,有助于降低PPC的发病率。
老年患者行择期结直肠手术中,年龄分组非常重要,old-old组老年患者应得到更大的关注。开腹、ASA > Ⅱ级是PPC发生率升高的独立危险因素。术前加强对高龄组老年患者的全面评估、对ASA > Ⅱ级的患者重点关注、术中合理的应用肌松药以及尽量选择腹腔镜术式,可以有效地降低PPC的发生率。另外,积极治疗肺部基础疾病和其他合并症、纠正贫血及营养状态也是减少PPC的有效措施。
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