胎儿肺脏发育是肺脏解剖结构和生化功能同时进展的过程。胎肺结构和功能的发育进展情况决定产后新生儿能否存活及生存质量。胎肺解剖结构发育包括肺实质和肺血管发育，肺实质发育主要是支气管树及支气管上皮发育，肺血管发育主要是主肺动脉及其分支动脉发育。支气管树和肺血管发育两者相辅相成，呈平行关系，了解胎儿肺循环的发育可获悉支气管树的发育情况，进而评估胎肺成熟度。本研究旨在利用超声技术^[1-3]来测量妊娠中晚期胎儿主肺动脉内径和血流，建立正常妊娠中晚期胎儿主肺动脉(main pulmonary artery，MPA)超声测量参数，为评估胎肺成熟度奠定基础。

1 料与方法 1.1 临床资料

收集2014年1月至2016年7月间1 800例正常妊娠中晚期胎儿肺动脉数据，孕妇年龄23~45(28.19±3.45)岁，孕22~40周，根据孕周共分18组，每组100例。所有孕妇月经规律，早期超声估测孕周与实际孕周相符；均无肝、肾疾病，同时排除原发性高血压、糖尿病、多胎妊娠病例，所有入选胎儿均经三级筛查排除畸形。

1.2 方法

采用日立Hitachi Preirus、GE E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5~5.0 MHz，产科和胎儿心脏专用条件，测量方法和入选参数如下：(1)采用胎儿心脏专用条件，尽量放大图像。取标准右心室流出道和三血管切面，然后略旋转一定角度获得MPA及其左右分支切面。于肺动脉瓣尖水平测量MPA内径，肺动脉分叉以远1~2 mm分别测量左右肺动脉内径。(2)取胎儿MPA长轴及左右分支切面，入射声束尽量平行于MPA长轴，将取样框放置于肺动脉瓣尖稍远处靠近右肺动脉处，避免动脉导管对血流的影响，取样线与MPA血流夹角 < 20°，选择快速频谱速度，以清晰显示收缩期峰值流速点、舒张早期切迹点和舒张期末流速为标准，获取最清晰的典型的“双峰状”胎儿肺动脉流速曲线后，手动描记测量收缩期加速时间(acceleration time，AT；即肺动脉从收缩开始到第1个收缩峰值的达峰时间)和射血时间(ejection time，ET；即肺动脉收缩期开始至结束的时间)，计算AT/ET。所有测量数据均测量3次取平均值，由同一人完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，对正常胎儿MPA及分支内径、AT/ET、分别与孕周进行Spearman线性相关与回归分析，通过曲线拟合建立最优化回归方程。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 不同孕周胎儿MPA、左右肺动脉内径及MPA中段AT/ET参考值

结果显示，1 800例正常胎儿MPA、左右肺动脉内径及MPA中段AT/ET指标随着孕周增长而增加；37周以上胎儿MPA、左右肺动脉内径及MPA中段AT/ET最小值分别为7.72 mm、3.3 mm、3.63 mm和0.206。见表 1。

2.2 胎儿肺动脉测量参数与孕周的回归分析

以孕周为自变量(x)，以胎儿MPA、左右肺动脉内径及MPA中段AT/ET值为因变量(y)进行相关分析，结果显示，胎儿MPA、左右肺动脉内径及MPA中段AT/ET值与孕周呈正相关(r分别为0.907、0.878、0.884、0.893，均P < 0.001)。通过曲线估计选择最优化回归方程，所有模型均P < 0.05，见表 2。

3 讨论

产前正确评估胎儿肺脏发育情况对判断胎儿预后有重要作用。观察胎儿肺脏在母体中的发育变化情况，了解肺脏结构和功能的发展变化规律，是评估胎肺成熟度的基础。胎儿肺脏发育包括解剖结构和肺功能的发育，肺解剖结构发育即是支气管树的发育过程，而胎儿肺动脉的发育又与支气管树的发育密切相关，呈平行关系，所以了解肺动脉的变化即可判断支气管树的发育情况。随着胎肺血管逐级分化，肺动脉分支数目逐步增加，胎肺逐渐发育成熟^[4]。胎儿期肺循环呈高阻力、高压力和低血流量状态，表现为收缩早期加速支上升陡直，峰值流速前移，收缩中晚期血流速度再次加快，但峰值较低，呈典型的收缩期双峰状流速曲线^[5]。AZPURUA等^[6]测量29例足月胎儿肺动脉流速曲线，发现MPA的AT、AT/ET值与羊水生化检查指标(卵磷脂/鞘磷脂值)在评估胎肺成熟度时具有高度相关性。周巧兰等^[7]对比检测子痫前期和非子痫孕妇胎儿的肺动脉ET/AT，发现该指标与经动物实验证实的肺成熟度检测方法具有很高的一致性。FUKE等^[8]研究了163例正常妊娠和17例因肺囊腺瘤、膈疝等造成的肺发育不良病例，通过测量AT/ET值发现肺发育不良病例肺动脉AT/ET值显著低于正常组，但只要有一侧肺动脉AT/ET值在正常范围，胎儿出生后可以存活，上述研究均证明可以利用AT/ET来评估胎儿肺循环，进而估测肺发育情况。

本研究结果显示，胎儿肺动脉内径与孕周呈正相关，随孕周增长肺动脉内径增加，与官勇等^[9]研究结果一致。肺动脉内径增加预示着有足够的血流供应肺脏，保证肺脏发育需要。当胎儿发育至足月时肺动脉内径同步增加，两者密切相关，可见通过观察肺动脉内径可大致判断胎肺发育成熟度。本研究还发现AT/ET与孕龄呈正相关，随孕龄增加AT/ET明显增大，官勇等^[6]研究发现AT、AT/ET与孕龄呈线性正相关，且相关性高，与本研究结果一致。MOETY等^[10]以AT/ET=0.305作为预测新生儿呼吸窘迫综合征的截断值，敏感性为73%，特异性为91.6%。SCHENONE等^[11]以AT/ET=0.314 9作为胎肺成熟度的截断值，敏感性为73%，特异性为93%。本研究测量37周时胎儿AT/ET最小值为0.206，低于MOETY和SCHENONE研究结果，推测可能与本研究采用的是最小值有关，另外，也可能与Moety和Schenone研究在样本量、扫查切面及研究方式上不同所致。

本研究获取了孕22~40周正常胎儿肺动脉内径和AT/ET的参考值范围，孕37周以上胎儿为足月儿，本研究以孕37周为截点，参照胎儿肺动脉结构和血流数据，获取了成熟胎肺的肺动脉内径和AT/ET最小值，可为研究肺脏的发育并评估胎肺成熟度提供参考依据。同时本研究建立不同孕周肺动脉内径正常参考值，有利于诊断肺动脉及分支动脉狭窄。

综上所述，超声可作为无创、简便的技术来评估胎儿肺循环，本研究建立了孕22~40周正常胎儿MPA内径和多普勒参数的正常值范围，明确了各参数与孕周的相关性。但本研究样本量有限，尚需扩大样本量，并收集更多高危产科病例，以进一步研究确定肺动脉内径和血流动力学变化与胎儿肺成熟度的相关性，为临床提供无创、准确评估胎儿肺成熟度的方法。