医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)为医院内常见的感染性疾病，临床发病率与病死率极高。国外报道发病率为0.5%~1.0%，我国HAP发病率为1.3%~3.4%^[1]；HAP粗病死率为30%~70%，归因病死率为33%~50%^[2-4]。早期准确病原学诊断与在此基础上的抗生素治疗可有效改善预后。但由于未行气管插管的患者阳性标本不易获得，近期抗生素使用也会影响微生物标本结果，因此，病原学培养阴性患者不能排除HAP，临床医生往往根据临床症状、影像学检查以及生物标志物做出判断^[2]。本研究旨在比较病原学阳性与阴性HAP患者的临床特征及预后的差异。

1 料与方法 1.1 病例选择与分组

选取2015年1月至2016年12月河北医科大学第四医院呼吸内科收治的HAP患者，符合HAP诊断和治疗指南^[1]中关于HAP的临床诊断标准。病例排除标准：(1)年龄 < 18周岁；(2)未采集下呼吸道标本或标本不合格；(3)住院 < 48 h；(4)诊断HAP前72 h内使用过抗菌药物。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。纳入临床资料与监测数据完善的患者161例，根据病原学培养结果，将161例患者分为病原学阳性组(n = 86)与病原学阴性组(n = 75)。

1.2 标本采集与质量评估

下呼吸道标本类型包括痰液、气管吸出液、支气管肺泡灌洗吸出液(bronchoalveolar lavage，BAL)、保护性毛刷刷检(protected specimen brush，PSB)分泌物。当标本出现以下5种情况^[5]视为不合格，应重新采集：(1)痰标本呈水样或唾液样；(2)痰涂片白细胞 < 10/低倍视野，上皮细胞 > 25/低倍视野；(3)标本容器溢漏，无瓶盖；(4)痰标本留取放置时间 > 2 h；(5)未用指定无菌容器留痰作细菌培养。患者常规采血培养；如患者有胸腔积液，同时进行胸腔积液的采集与培养。

1.3 数据收集

患者确诊HAP后，记录体温(temperature，T)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、肌酐(creatinine，Cre)、氧合指数(PaO₂/FiO₂)、既往史、基础疾病、机械通气(mechanical ventilation，MV)、用药情况，患者合并症采用查尔森合并症指数(Charlson comorbidities index，CCI)进行量化^[6]。采集确诊第1天、第3天、第5天血液标本，测定白细胞(white blood cell，WBC)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)与乳酸(lactic acid，LAC)水平。患者随访至死亡或自诊断为HAP起90 d。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M，(Q_L，Q_U)]表示，组间比较采用秩和检验；分类变量以率(%)表示，组间比较采用χ²检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 病原学阳性组与阴性组患者基本临床特征

结果显示，2组MV时间(Z = -5.210，P < 0.001)、PaO₂/FiO₂(t = -2.551，P = 0.012)差异有统计学意义。见表 1。

2.2 病原学培养结果

病原学阳性组与阴性组BAL构成比有统计学差异(χ²=13.260，P < 0.001)，痰、气管吸出液、PSB分泌物、胸腔积液、血标本构成比均无统计学差异(P > 0.05)，见表 2。阳性组共检出病原体130株，其中G⁺菌19株、G^-菌97株、真菌14株，构成比分别为14.6%、74.6%与10.8%。前5位病原菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌与大肠埃希菌，分别检出33株(25.4%)、21株(16.2%)、15株(11.5%)、12株(9.2%)与11株(8.5%)，见表 3。检出的细菌菌株中，多重耐药菌株64株，非多重耐药菌株40株。

2.3 病原学阳性组与阴性组血清学标志物比较

结果显示，2组第1天、第3天与第5天WBC、CRP、PCT、BNP、LAC水平差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 4。

2.4 病原学阳性组与阴性组治疗与生存情况比较

病原学阳性组72例(83.7%)改变了经验治疗方案，治疗持续时间与病原学阴性组比较差异有统计学意义(均P < 0.05)。病原学阳性组与阴性组住院时间、住院病死率差异有统计学意义(P < 0.05)。2组初始治疗抗菌药物使用联数与使用时间、28 d病死率与90 d病死率均无统计学差异(均P > 0.05)。见表 5。

3 讨论

为规范HAP的诊治，世界上许多国家和地区都制定了HAP的诊疗指南或共识^[1-3]，所有指南均指出HAP诊断缺乏特异性，强调下呼吸道分泌物培养对于HAP诊断的重要价值^[7]。为控制下呼吸道标本质量，本研究结合常规痰培养、血培养，以及侵袭性技术等多种方式，但仍有46.6%患者(75例)病原学培养为阴性结果，且阴性组患者BAL样本构成比显著高于阳性组患者。病原学培养阴性的原因可能为：(1)之前使用过抗菌药物。尽管剔除确诊HAP前72 h内使用抗菌药物的患者，但不能排除该期限外由于其他原因使用抗菌药物对检出结果的影响；(2)无细菌因素导致的肺炎，最常见为流感病毒、腺病毒导致的病毒性肺炎；(3)下呼吸道标本敏感性差。尽管采用PSB、BAL等侵入性手段获取下呼吸道分泌物，但总体敏感性仅为50%~60%^[8]。

本研究结果发现，病原学阳性组与阴性组患者比较，具有较低的PaO₂/FiO₂，较长气管插管、治疗持续以及住院时间。PERKINS等^[9]曾报道气管插管与口腔机会致病菌定植的关系，对气管插管后12~23 d的患者监测后发现，气管插管后24 h内即出现病原菌定植，70%为口腔定植菌属，6%为胃肠道定植菌属。随气管插管时间延长，病原菌增殖风险也大大增加。在此之后的多个研究^[10-12]也验证了气管插管与病原菌定植及感染的关系，说明气管插管时间延长，病原菌检出机会增加。MARTIN-LOECHES等^[13]研究发现，病原菌不明的ICU相关性肺炎患者MV时间与住院时间均较多重耐药菌感染者短，与本研究结果相似。

PaO₂/FiO₂是机体细胞外氧供水平的指标，能较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与肺内血液分流量良好相关。它反映了组织氧合、灌注、氧需求的状态。肺炎时通气-血流比例失衡，肺内分流增加，弥散功能异常等可出现严重的低氧血症^[14]。JAFFAL等^[15]研究认为低氧血症可能通过改变致病菌类型而导致下呼吸道感染，是呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的独立危险因素(OR=1.1)。GIUNTA等^[16]开展ICU获得性肺炎的相关研究，结果显示病原学阴性患者PaO₂/FiO₂更低，与本研究结果不一致，原因可能为患者群体不同，前者病原学阴性患者多合并慢性肾功能衰竭与慢性心律失常，可能存在液体超负荷导致的肺功能障碍。

有关HAP血清学标志物的探索多聚焦于PCT、CRP等对HAP诊断和(或)预后的指导价值，最近BNP对肺炎的预测价值也引起关注。一般认为PCT与CRP可快速准确诊断现症感染，从而避免抗菌药物过度使用^[17]；RAMIREZ等^[18]认为PCT水平有助于排除VAP假阳性诊断，最近研究^[19-20]证实联合检测PCT、CRP、BNP对HAP诊断与预后评估有一定价值。血LAC被视为反映外周组织灌注情况及细胞内氧供的指标，其早期清除率多用于病情的预后评估^[21-22]。但这些研究均为小样本，且均为危重患者群体。本研究结果显示病原学阳性组与阴性组无统计学差异，与GIUNTA等^[16]研究结果一致，可见血清学标志物在HAP的病原学诊断方面价值有限。

本研究显示病原学阳性组治疗持续时间与住院时间较长，治疗方案改变率及住院病死率均高于阴性组，与MARTIN-LOECHES等^[12]研究结果相似。初始治疗使用的抗菌药物种类及经验治疗时间方面未发现明显差异，但以往研究^{[13, 16]}均得出不同结论，认为病原学阴性患者倾向于使用更多种类抗菌药物，初始治疗时间更长。因此，需深入研究初始治疗的合理性，并进一步阐明住院前使用抗菌药物对病原学检出率的影响。本研究为观察性、单中心研究，可能存在混杂偏倚，样本量也较少；由于培养方法局限，可能存在假阳性与假阴性；部分病原学阴性HAP可能为病毒性肺炎，由于方法限制，本研究未能开展病毒的相关检测。

综上所述，病原学培养阴性HAP患者具有较高PaO₂/FiO₂，MV、住院、治疗持续时间均较短，住院病死率低。由于本研究样本量较小，可能存在局限性，尚需开展多中心大样本研究来进一步验证本研究结论。