随着我国人口老龄化、家庭规模小型化、传统家庭功能弱化、空巢老人增加等问题日益突出，老年糖尿病患者的日常护理与管理更加依赖于老年患者自身或其伴侣的帮助。相关研究^[1]显示，糖尿病患者出院后继续对其进行随访干预，是延缓糖尿病慢性并发症发生、提高其生活质量的有效措施。随着科技的快速发展，新媒体大众传播平台(如微信、QQ等)为延续性护理提供了新的健康教育途径，纵向延伸护理服务的时间，横向拓宽照护层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求^[2]。本研究对老年糖尿病患者实施基于新媒体平台的延续性护理干预，取得了较为满意的效果。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

参考《中国2型糖尿病防治指南(2013年版) 》 ^[3]选取2014年1月至2015年6月出院的老年糖尿病患者158例。纳入标准：(1) 60岁以上，符合WHO 1999年对2型糖尿病患者的诊断标准；(2)确诊时间≥1个月，住院天数≤14 d；(3)无急性并发症；(4)无其他严重慢性疾病，或者是慢性疾病病情稳定者；(5)意识清楚，无沟通障碍，能正确应答且能回答问题，完成问卷调查；(6)知情同意，自愿参加。选取沈阳市某三甲医院符合纳入标准患者158例，按照就诊先后顺序对应随机编号顺序入组，随机分为试验组与对照组，2组病例按照1:1比例入选，每组79例。试验组中男48例，女31例，年龄为(68.24±5.32)岁，对照组中男43例，女36例，年龄为(67.79±6.64)岁。2组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规出院指导，包括饮食和用药指导、症状观察、血糖监测方法与注意事项及随访时间和内容等指导。

1.2.2 干预组

构建并实施延续性护理干预方案。

1.2.2.1 出院前的干预方案^[4]

(1) 组建多角色共同参与的多职能延续性护理团队。(2)全面评估老年患者的身体状况，制定个性化延续性护理计划。(3)建立延续性护理团队与患者及其家属间畅通的沟通渠道。(4)发放糖尿病健康教育宣传学习手册、自我监测日记。(5)教会老年患者自我血糖监测方法，避免血糖监测误区。

1.2.2.2 出院后干预方案^[5]

(1) 随访：出院后第1~3个月每2周进行1次家庭访视。第4~6个月每月1次家庭访视，每2周1次电话随访。动态评估和记录患者饮食、活动和用药情况，尽早发现并有效应对病情变化的潜在因素。督促患者按计划、按要求坚持科学有效的自我护理与管理，及时提供专业指导与心理疏导。(2)实时交流：延续性护理团队成员每周2次轮流在QQ或微信群中提供咨询服务，鼓励患者提出问题，并给予解答；鼓励病友间交流，进行健康管理经验分享，组织开展实例教学。提前1周提醒患者复查并提供医生出诊时间，按需安排团队成员协助预约挂号或陪同复查。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白

患者出院6个月后，来院复查时进行资料收集，2组各失访2例患者。

1.2.3.2 问卷调查

(1) 采用自行编制的一般资料调查问卷，包括年龄、性别、身高、体质量、病程、文化程度等。(2)采用斯坦福大学医学院所研制的糖尿病患者自我效能量表(diabetes self-efficacy scale，DSS)评价患者的自我效能，该量表共8个条目，涉及饮食、运动、应对低血糖、病情觉察和信心等方面，Cronbach’s α系数约为0.89。各条目采用10分值，得分越高，说明自我效能越好^[6]。(3)采用陈霭玲等^[7]翻译的糖尿病知识测试问卷(diabetes knowledge test，DKT)。该问卷包括糖尿病饮食知识、血糖监测、运动知识、并发症的预防与处理、胰岛素的使用等知识，共23个问题。其得分可以反映患者对糖尿病基本知识的掌握程度。问卷具有良好的信、效度^[8-9]。为便于比较，换算为百分制。(4)采用自行设计的延续性护理效果与反馈调查问卷，对干预组患者实施延续性护理干预效果的评价进行问卷调查，该问卷共包含10个项目，各项目包含赞同、基本赞同、不赞同3个选项。以上资料均在患者出院6个月后，来院复查时进行资料的收集。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者护理后各项指标的比较

干预组患者6个月后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白3项指标的控制水平以及自我效能、糖尿病基本知识及对糖尿病基本知识的掌握程度明显高于对照组(P < 0.01)，见表 1。

2.2 干预组患者对延续性护理的效果评价

干预组患者对延续性护理效果满意度较高，对各项指标表示赞同者的比例均达到79.2%及以上，赞同基于新媒体平台的延续性护理对疾病的自我管理起到督促和鼓励作用、提高了饮食、用药、运动依从性的比例(最高均达100%)，见表 2。

3 讨论

研究调查结果显示，干预组患者出院6个月后的血糖控制情况、自我效能、对糖尿病基本知识的掌握程度明显高于对照组(P < 0.01)。由此可见，基于新媒体平台的延续性护理对改善出院后老年糖尿病患者的自护行为及对其病情的控制是有效的，可提升其自我效能及对糖尿病知识的掌握程度。新媒体平台不仅可及时满足老年糖尿病患者的健康需求，也在患者和护理团队间搭建了更畅通的沟通桥梁，有利于双向交流式学习的培养和发展(安排自我管理良好的患者在群内进行视频在线讲述及与群内成员互动交流)，加强彼此间的相互鼓励与支持，有利于坚定群内成员坚持治疗、保持良好健康状态的信心。

专业医护人员每周查看老年患者的自我监护日记内容(可通过微信或QQ上传)，并给予有针对性的专业指导，对患者饮食、用药及锻炼的依从性起到了非常显著的监督作用，有利于提升老年患者对饮食、用药及运动的依从性，对老年糖尿病患者的自我管理与护理起到督促和鼓励的作用，有利于提高老年糖尿病患者的生命质量，减少老年糖尿病患者的就诊次数、减轻医疗费用负担，提高了老年糖尿病患者对医疗服务的满意度。

综上所述，基于多媒体平台的延续性护理干预有助于老年糖尿病患者的健康管理与健康促进，老年糖尿病患者对该模式的满意度较高，能够切实的为患者的健康维护带来帮助，有助于良好医患、护患关系的建立和医院社会声誉的提升，为老年慢病人群提供更全面、全程优质护理服务^[10]，值得推广应用。