2018, Vol. 47文章信息
- 孔雪, 王俊
- KONG Xue, WANG Jun
- 右美托咪定复合舒芬太尼或布托啡诺用于腹腔镜胃肠道手术术后镇痛的效果
- Effects of Dexmedetomidine Combined with Sufentanil or Butorphanol for Postoperative Analgesia after Laparoscopic Gastrointestinal Surgery
- 中国医科大学学报, 2018, 47(4): 346-349, 354
- Journal of China Medical University, 2018, 47(4): 346-349, 354
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文章历史
- 收稿日期：2017-07-11
- 网络出版时间：2018-04-09 11:16
引用本文 |
患者静脉自控镇痛(patients-controlled intravenous analgesia，PCIA)适用于术后中重度疼痛，因其起效快，无镇痛盲区，血药浓度稳定，用药个体化满意度高，及时抑制爆发痛等优点已成为术后镇痛最常用、最理想的方法[1]。阿片类药物是治疗中重度疼痛的基石，但单独应用不良反应较多，随着非阿片类镇痛药的出现，能够保留阿片类镇痛效果，且安全、不良反应少的镇痛药物及镇痛方法成为新的研究重点。酒石酸布托啡诺的镇痛效价为吗啡的4~8倍，而呼吸抑制仅为吗啡的1/5[2]，且布托啡诺具有封顶效应[3]，产生良好镇痛作用的同时安全性高、依赖性低，近年来广泛用于术后PCIA；右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑和遗忘作用。有研究[4]表明，舒芬太尼联合右美托咪定比单独应用舒芬太尼在术后72 h取得更好的镇痛效果。本研究对临床中常见的PCIA用药进行比较，筛选出较好的用药选择，为临床应用提供理论依据。
1 材料与方法 1.1 一般资料选取2015年3月至2016年12月于本院择期全麻下行腹腔镜胃肠手术的患者80例，美国麻醉医师协会(the American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄38~70岁，体质量56~82 kg。排除标准：重度高血压(收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg)，心动过缓，房室传导阻滞，严重肝、肾功能不全，慢性疼痛或长期服用镇痛药者及酒精滥用者。应用Excel 2010将患者随机分为4组，每组20例。舒芬太尼150 μg (S组)，右美托咪定200 μg+舒芬太尼100 μg (DS组)，布托啡诺15 mg (D组)，右美托咪定200 μg+布托啡诺10 mg (DB组)，总容量均为100 mL，背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛(patients-controlled analgesia，PCA)剂量为2 mL，锁定时间为15 min。在8 h (T2)随访时刻点根据患者镇痛、镇静情况下调背景剂量及PCA剂量20%~30%。本研究经我院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
1.2 方法术前禁固体食物8 h，禁水4 h。入室后常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数(bispectral index，BIS)。开放外周静脉通路滴注0.9%氯化钠，麻醉诱导药物为咪达唑仑0.04 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，气管插管后行机械通气，术中采用丙泊酚及七氟烷静吸复合麻醉，维持血流动力学平稳，BIS值在40~60之间，术中按需追加舒芬太尼及顺式阿曲库铵，切皮前及缝皮时各给予氟比洛芬酯50 mg，手术结束拔出气管导管后开始PCIA。
1.3 观察指标记录各组患者术后0 h (T0)、4 h (T1)、8 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)及48 h (T5)各时点患者静息和活动时疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分；镇静Ramsay评分和舒适度(Bruggrmann comfort scale，BCS)评分；不良反应发生情况。
1.4 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，正态分布数据表示为x±s，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况80例患者中男45例，女35例。4组患者在年龄、性别、体质量及手术时间等方面差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
| Group | n | Gender (male/female) | Age (year) | Weight (kg) | Operation time (min) |
| S | 20 | 13/7 | 58.6±10.6 | 68.3±8.6 | 117.2±17.9 |
| DS | 20 | 11/9 | 59.5±11.2 | 64.8±9.2 | 126.7±20.2 |
| B | 20 | 11/9 | 61.2±10.8 | 65.4±9.0 | 122.8±19.4 |
| DB | 20 | 10/10 | 60.4±10.2 | 63.5±8.4 | 125.6±21.6 |
2.2 4组各时间点静息VAS评分的比较
T0~T2时刻，与S组相比，DS组静息VAS评分显著降低；与B组相比，DB组静息VAS评分显著降低，差异均有统计学意义(P < 0.01)，见表 2。
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 |
| S | 3.45±0.67 | 3.40±0.80 | 2.55±0.50 | 2.05±0.59 | 1.65±0.48 | 1.20±0.40 |
| DS | 2.55±0.74D | 2.60±0.581) | 1.95±0.50l) | 1.80±0.60 | 1.20±0.60 | 0.95±0.50 |
| B | 3.30±0.90 | 3.45±0.54 | 2.65±0.73 | 1.85±0.57 | 1.40±0.49 | 1.10±0.44 |
| DB | 2.65±0.862) | 2.75±0.622) | 2.00±0.552) | 1.50±0.50 | 0.90±0.62 | 0.80±0.59 |
| 1)P < 0.01 compared with group S; 2)P < 0.01 compared with group B. | ||||||
2.3 4组各时间点活动VAS评分的比较
T0~T4时刻，与S组相比，DS组活动VAS评分降低(P < 0.05)；与B组相比，DB组活动VAS评分显著降低，差异均有统计学意义(P < 0.01)，见表 3。
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 |
| S | 4.50±0.59 | 4.30±0.71 | 3.40±0.49 | 2.85±0.60 | 2.55±0.54 | 1.70±0.46 |
| DS | 3.55±0.741) | 3.50±0.671) | 2.80±0.601) | 2.30±0.491) | 1.85±0.731) | 1.20±0.60 |
| B | 4.20±0.68 | 4.15±0.53 | 3.55±0.57 | 2.65±0.57 | 2.15±0.48 | 1.55±0.50 |
| DB | 3.45±0.792) | 3.45±0.672) | 2.55±0.502) | 2.00±0.632) | 1.50±0.502) | 1.15±0.59 |
| 1)P < 0.05 compared with group S; 2)P < 0.01 compared with group B. | ||||||
2.4 4组各时间点Ramsay镇静评分的比较
与S组相比，T0~T1时刻DS组Ramsay评分升高；与B组相比，T0~T3时刻DB组Ramsay评分升高，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 |
| S | 2.00±0.51 | 2.05±0.36 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 |
| DS | 2.40±0.36。 | 2.35±0.541) | 2.15±0.36 | 2.15±0.36 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 |
| B | 1.95±0.38 | 1.95±0.38 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 |
| DB | 2.55±0.532) | 2.45±0.302) | 2.35±0.462) | 2.25±0.302) | 2.00±0.00 | 2.00±0.00 |
| 1)P < 0.05 compared with group S; 2)P < 0.05 compared with group B. | ||||||
2.5 4组各时间点BCS评分的比较
与S组相比，T0~T1时刻DS组BCS评分显著升高(P < 0.01)；与B组相比，T0~T1时刻DB组BCS评分升高(P < 0.05)，差异均有统计学意义，见表 5。
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 |
| S | 1.45±0.59 | 1.80±0.51 | 2.25±0.43 | 2.90±0.30 | 3.05±0.22 | 3.80±0.40 |
| DS | 2.30±0.641) | 2.35±0.48。 | 2.55±0.50 | 3.05±0.22 | 3.25±0.43 | 3.70±0.46 |
| B | 1.65±0.57 | 1.95±0.38 | 2.15±0.36 | 2.45±0.50 | 2.90±0.44 | 3.50±0.50 |
| DB | 2.20±0.502) | 2.40±0.492) | 2.40±0.49 | 2.80±0.51 | 3.15±0.48 | 3.60±0.49 |
| 1)P < 0.01 compared with group S; 2) P < 0.05 compared with group B. | ||||||
2.6 4组不良反应情况比较
4组PCA期间均发生了不良反应，S组与B组恶心呕吐的发生率稍有增高，但与其他各组相比差异无统计学意义；与其他3组相比，DB组嗜睡(35%)及头晕(30%)的发生率显著增高，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 6。
| Group | n | Nausea | Vomiting | Drowsiness | Dizzy | Respiratory depression | Hypotension |
| S | 20 | 4(20) | 2(10) | 2(10)1) | 1(5)1) | 0 | 0 |
| DS | 20 | 3(15) | 0(0) | 4(20)1) | 2(10)1) | 0 | 0 |
| B | 20 | 4(20) | 1(5) | 4(20)1) | 2(10)1) | 0 | 0 |
| DB | 20 | 2(10) | 1(5) | 7(35) | 6(30) | 0 | 0 |
| 1)P < 0.05, compared with group DB. | |||||||
3 讨论
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在为患者提供更优化的医疗服务，减轻应激，降低并发症及死亡风险，缩短住院时间，降低医疗费用，节约医疗资源[5]。围术期镇痛是ERAS的重要环节。研究[6]表明，可能有86%的患者存在术后疼痛。既往，硬膜外镇痛被认为是ERAS不可或缺的部分，特别是在开放肠道手术中。随着技术的成熟，ERAS更倾向于腔镜手术，有文献[7-8]认为，微创腔镜手术时代，硬膜外镇痛已不再是“金标准”，创伤性更小的多模式镇痛或可取而代之。
PCIA以强阿片类药物为基石，但其相关的不良反应让镇痛效果及患者满意度大打折扣，多模式镇痛为联合不同机制的药物及镇痛措施，发挥协同作用，减少用药量及不良反应。有meta分析[9]指出，阿片类药物联合对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、GABA受体调节剂、α2受体激动剂、氯胺酮及镁等非阿片类药物取得良好的镇痛效果。
本研究选取舒芬太尼及布托啡诺联合右美托咪定作为PCIA用药，是在阅读大量文献和长期临床观察中尝试的联合用药模式。酒石酸布托啡诺为新型阿片类镇痛药，对(κ:δ:µ)受体的亲和力为(25:4:1)，κ受体参与脊髓镇痛，其激动剂治疗内脏痛效果较好，起效时间3~5 min，适用于“疼痛-即时疼痛治疗”的反馈模式，而且布托啡诺对µ受体有轻度拮抗作用，可能缓解由完全µ受体激动剂的残余效应所致的恶心和瘙痒[2]，但随着剂量增大，嗜睡和头晕等不良反应增多[10]。右美托咪定选择性激动α2:α1的比例为1 620:1，有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素释放[11]，减少因麻醉减浅、疼痛和机械刺激引起的血压增高和心率增快。右美托咪定的抗焦虑及协同镇痛作用，与阿片类药物合用时，可减少后者用量[4]，同时右美托咪啶还通过突触前机制调节胃酸分泌，产生抗呕吐作用。这也与本研究中DS组及DB组的镇痛镇静效果、舒适度及恶心呕吐的发生率都更优于单独应用舒芬太尼或布托啡诺的结果一致；但亦有文献[9]认为这种协同作用会产生过度镇静等不良反应，可能与布托啡诺主要激动κ受体，而又与右美托咪定协同导致这一不良反应增加有关，这也可能是本研究中DB组嗜睡(35%)及头晕(30%)的发生率增高的原因，而在DS组却并未出现。
右美托咪定联合阿片类药物的安全性也十分肯定，本研究中未发生严重的不良反应。因此，右美托咪定复合舒芬太尼或布托啡诺可以安全有效地应用于此类术式的术后自控静脉镇痛，较单独应用舒芬太尼或布托啡诺镇痛满意度及舒适度更高，右美托咪定复合舒芬太尼因其较少的嗜睡发生率似乎成为更好的选择，但本研究受样本量较小的限制，如增加样本量结果会更加确切。
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