重症肺炎合并脓毒性休克是急诊科常见的急危重症之一，病情发展快，死亡率高^[1]。早期的补液治疗及维持电解质平衡是治疗的关键，容量过负荷或者容量不足均会加重病情影响预后，因此血流动力学监测在补液过程中至关重要。血流动力学监测方法很多，有研究^[2]在感染性休克患者中应用无创心排量监测(noninvasive cardiac output monitoring，NICOM)进行血流动力学监测，指导血管活性药物的应用及液体复苏。本研究观察了NICOM在重症肺炎患者中的治疗效果，为其在重症肺炎患者补液治疗中的应用提供了依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2016年10月至2017年1月就诊于中国医科大学附属第一医院急诊科ICU、诊断为急性重症肺炎的70例患者的资料，其中35例患者应用NICOM监测，为监测组，另外38例未应用NICOM监测，为对照组。监测组中，男16例，女19例，年龄22~64 (50.34±4.7)岁；对照组中，男17例，女21例，年龄28~68 (48.50±4.4)岁。

诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会在2016年制定的重症肺炎诊断标准。主要标准：(1)需要行机械通气治疗；(2)脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压 < 90 mmHg，需要积极的液体复苏。符合上述1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎^[3]。

纳入标准：(1)年龄 > 18岁；(2)符合重症肺炎的诊断标准，行气管插管机械通气，休克进行液体复苏及应用血管活性药物。排除标准：(1)合并其他肺部病变，如肺部肿瘤、慢性阻塞性肺病、肺结核等疾病；(2)合并严重心肝肾等其他脏器功能不全、恶性肿瘤、风湿免疫等疾病。

1.2 方法

患者均给予液体复苏，抗炎，祛痰，解痉平喘，氧疗，机械通气，保护各脏器功能，纠正电解质紊乱等对症支持治疗，监测组应用NICOM连续监测心排量，对照组未应用NICOM，根据经验治疗。治疗目标使中心静脉压达到8~12 mmHg，平均动脉压 > 65 mmHg，尿量 > 0.5 mL·kg^-1·h^-1。统计患者48 h急性生理与慢性健康评分Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、48 h乳酸值、48 h补液量、48 h血管活性药物用量、48 h降钙素原(procalcitonin，PCT)值、应用呼吸机时间、ICU住院时间以及28 d病死率等情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21软件进行统计学处理。计量资料以x±s表示，均数比较采用独立样本t检验，计数资料应用χ²检验分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般情况及入院时相关指标的比较

监测组与对照组比较，性别、年龄、APACHEⅡ评分、乳酸值、PCT值的差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

2.2 监测组与对照组入院48 h相关指标的比较

监测组与对照组比较，48 h液体量、APACHEⅡ评分、乳酸值的差异均有统计学意义(均P < 0.05)，48 h去甲肾上腺素、PCT值的差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

2.3 监测组与对照组患者死亡率、机械通气时间及住院时间的比较

监测组28 d病死率为16.4%，呼吸机应用时间为(7.2±1.1) d，住院时间为(14.2±3.3) d；对照组28 d病死率为27.5%，呼吸机应用时间为(10.0±2.2) d，住院时间为(19.4±4.3) d。2组比较，上述指标的差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

3 讨论

重症肺炎是在急诊科ICU常见的急危重症之一。临床的主要症状包括发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛等。脓毒性休克、多脏器功能障碍综合征是其严重并发症，是患者死亡的重要原因，病理生理基础主要为低氧和组织低灌注^[4]。RIVERS等^[5]提出严重脓毒症的早期目标导向治疗可以早期改善组织灌注，降低脓毒症患者的短期死亡率。患者容量相对或绝对不足，因此早期的液体复苏十分重要。液体复苏可有效改善患者平均肺动脉压、肺血管阻力指数和心指数等，然而扩容过程中应关注心排量等血流动力学指标，血压正常并不能说明血容量已经足够。过度扩容将加重心脏负荷，损伤心功能，加重肺水肿，延长机械通气时间。扩容不足将影响各脏器血供，加重器官功能衰竭，增加死亡率。

本研究表明，监测组患者48 h补液量少于对照组，通过心排量监测，监测组液体正平衡相对减少。去甲肾上腺素通过增加血管阻力升高血压，升压药用量应该相对增加，但2组间升压药用量无明显差异，这点尚需大样本量进行统计研究。

重症肺炎合并脓毒性休克患者常出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，乳酸是体内葡萄糖无氧代谢的终末产物之一，当缺氧、组织灌流不足时导致乳酸生成^[6]。血乳酸水平与疾病的严重程度有关，患者血乳酸水平≥4 mmol/L和(或)持续性低血压，表明患者存在组织低灌注^[7]。本研究结果显示，应用NICOM进行积极合理的液体复苏，监测组患者48 h乳酸值明显低于对照组。

本研究中，2组比较48 h PCT值的差异无统计学意义。PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭，其在血浆水平升高^[8]，反映了全身炎症反应的活跃程度。细菌种类、炎症程度和免疫反应等因素均会影响PCT水平，有研究^[9]表明其水平的高低对病情有一定的判断作用，单纯某点PCT值不足以判断病情的程度及预后，需要监测其动态变化趋势。

APACHEⅡ评分系统广泛用于危重患者病情的分类，对病情做出定量的评价，评分越高一般预后越差^[10]，能够客观准确的反映患者的病情，并指导临床诊疗。本研究中监测组APACHEⅡ评分明显低于对照组。监测组死亡率较低，住院时间及呼吸机使用时间也相对较短。

目前血流动力学监测的方法当中，肺动脉漂浮导管被认为是金标准，但其具有有创性，对技术操作要求较高，因此限制了其临床应用。脉搏指示连续心排血量是一种微创监测技术，应用中心静脉导管和动脉导管，采用热稀释方法测量单次心输出量，成本较高，不能持续性监测。NICOM无创心排量监测仪的工作原理基于生物电抗专利技术，可连续、精确测定患者血流动力学相关参数及其改变。应用NICOM安全、无创，避免出血、气胸、心律失常、静脉血栓、肺动脉破裂等置管引起的并发症。对环境准备要求低，便于快速开展，耗时显著低于有创监测，并能对每搏输出量及外周血管阻力等进行动态监测，对于急诊感染性休克患者抢救能起到更大作用。综上所述，NICOM用于重症肺炎患者的血流动力学监测，能够更好的指导液体复苏，指导治疗，改善患者预后。