胃肠肿瘤患者常伴有体液缺失等情况，且全麻药物的血管扩张作用和全麻前的禁食、禁水、肠道准备等均可加重麻醉诱导前患者的血容量不足，在全麻诱导过程中可能出现一过性低血压。对于高龄尤其是伴有心肺功能疾病的患者，麻醉诱导过程中及诱导后低血压可能引发心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停^[1-2]。因此，围术期的容量管理至关重要。不同的容量管理对患者围术期血流动力学的影响不同^[3-5]。等渗胶体液(羟乙基淀粉130/0.4)是一种胶体型血浆代用品，能够有效地增加血容量，改善心输出量、血容量不足及各器官功能，从而保证患者血流动力学稳定。本研究通过比较在全麻诱导期行等渗胶体液(羟乙基淀粉130/0.4)和乳酸林格氏液(林格)预扩容后患者的血流动力学参数，探讨其对老年消化道肿瘤行根治手术患者术中体循环代谢的影响，为临床实践提供参考。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选择老年消化道肿瘤患者共40例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄60~75岁，Mallampati分级1~2级。采用数字随机法平均分为2组，每组20名患者，分别标记为羟乙基淀粉130/0.4组(V组)和乳酸林格氏液组(R组)。排除标准：高血压病；内科疾病合并严重心肺肝肾等重要脏器功能损害；血液系统疾病及凝血功能检查异常；内分泌系统疾病；术前血液稀释至红细胞压积 < 30%和(或)术前贫血，血红蛋白 < 100 g/L；羟乙基淀粉过敏。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备

术前禁食 > 12 h，禁饮 > 4 h。进入手术室后采用Philip多功能监测仪持续监测心电图、脉搏血氧饱和度等；应用无创心排血量监测仪(Vigileo/Flotrac，美国爱德华生命科学有限公司)连续监测心功能和血流动力学指标。建立静脉通路，给予长托宁(成都力思特公司) 0.01 mg/kg。完成上述操作后，嘱患者静息5 min，然后开始进行扩容。

1.2.2 扩容及麻醉方法

2组患者均采用快速静滴进行扩容(滴速10~15 mL/min)。V组患者给予等渗羟乙基淀粉溶液(万汶，美国费森尤斯公司) 7 mL/kg；R组患者给予乳酸林格氏液(林格，中国大冢制药有限公司) 7 mL/kg。完成预扩容后，行常规全麻诱导，静脉推注舒芬太尼(中国人福公司) 0.3 μg/kg的同时给予面罩吸氧，随后静脉推注依托咪酯(江苏恩华制药有限公司) 0.3 mg/kg。待患者入睡后，静脉推注爱可松(美国默沙东公司) 0.9 mg/kg，并给予面罩辅助通气。待诱导完成3 min后，于可视喉镜下行经口气管插管，给予机械正压通气，插管过程中保证为同一操作者一次成功，每次插管时间 < 15 s。待插管成功后，连接麻醉机，吸入1.5%七氟醚，同时持续静脉泵入瑞芬太尼，间断给予顺苯(江苏恒瑞制药有限公司)，维持etCO₂在35~45 mmHg之间。

1.2.3 监测指标及观察时点

术中持续监测收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、心输出量(cardiac output，CO)、心指数(cardiac index，CI)、每搏指数(stroke volume index，SVI)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、外周血管阻力指数(system vascular resistance index，SVRI)。选择输液前(基础值，T0)、输液后(T1)、诱导完成后即刻(T2)、诱导完成后3 min (T3)、气管插管完成后即刻(T4)和5 min (T5)、10 min (T6)作为观察点，并记录上述指标。此外，在气管插管完成后10 min监测每搏量变异度(stroke volume variation，SVV)，并指导术中输液速度及入液量，维持患者SVV值< 13%。记录术程中总尿量。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，诱导期各时点指标的比较采用重复测量数据的方差分析；术中总输液量及尿量的比较采用独立样本t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者的一般情况比较

2组患者性别比例、平均年龄、平均身高及平均体质量无统计学差异(P > 0.05)。见表 1。

2.2 2组患者SBP、HR、CO、CI、SVI、CVP、SVRI值比较

比较2组患者的SBP值，T0时基础值无统计学差异；T3、T5及T6时2组患者的SBP均呈下降趋势，且R组下降更显著，有统计学差异(P < 0.01)；T4时均有所上升，且V组升高趋势更显著(P < 0.05)，见图 1。

比较2组患者的DBP值，T0时基础值无统计学差异，T3时均呈下降趋势，T4时明显回升，随后在T5、T6时逐渐下降，且R组各时间点变化均较V组显著，差异有统计学意义(P < 0.05)。见图 2。

比较2组HR值，各时点变化趋势均无统计学差异(P > 0.05)。2组CI的变化趋势与SBP、DBP相同，但T3、T5、T6时2组间有统计学差异(P < 0.05)，见图 3A。2组患者CO的变化趋势与CI一致，且T3、T4、T5、T6时2组间有统计学差异(P < 0.05)，见图 3B。

比较2组患者的CVP值，T1、T2、T4时差异有统计学意义(P < 0.05)，见图 4。

比较2组患者SVI值，T3、T4、T5时有统计学差异(P < 0.05)，见图 5A；T4、T5、T6时2组SVRI值出现统计学差异(P < 0.05)，见图 5B。

2.3 2组患者术中输液量、尿量和失血量的比较

如表 2所示，V组术中总输液量和总尿量均显著低于R组(P < 0.01)，2组失血量、单位输液量差异无统计学意义(P > 0.05)。

3 讨论

诱导期低血压是全麻手术中常见的麻醉并发症。为有效预防和治疗围术期低血压，常在术前给予适当补充晶体或胶体液，以提高循环前负荷，纠正术前低血容量，必要时给予血管活性药物，以准确估计麻醉药物对循环系统的影响。麻醉诱导期行高容量液体填充可以有效维持麻醉中血流动力学的稳定，保证组织的良好灌注，是临床上一项重要的麻醉技术和血液保护手段。羟乙基淀粉(130/0.4)是临床上较普遍应用的一种相对理想安全的人工胶体溶液，能够快速有效地增加患者血容量，提高血浆渗透压，作用维持时间长达4 h，具有扩容效果明显及对患者的血糖、肝肾功能、凝血功能影响较小等优点^[6-8]。

临床上，由于不能精确判断患者的血容量和补液情况，因此围术期液体治疗常会出现过量和不足的情况^[9-10]。近年来，比较推崇围术期目标导向补液治疗，即以血流动力学指标(如每搏量)为目标，通过液体负荷维持围术期每搏量最大化的方案，具有输液个体化的特点，目的是使机体组织器官获得最好的灌注和氧供。本研究采用了目标导向补液疗法指导麻醉诱导期补液。SVV是Flotrac/Vigileo系统监测术中患者循环状态的一项重要指标，其基本原理是监测心肺交互作用，并融合循环系统状态和呼吸运动对血流动力学的影响，对患者的血容量状态进行全面、准确的评价。SVV的敏感性与特异性较高，SVV的阈值是13%，当SVV < 13%时，液体治疗不会引起CO的明显变化；当SVV > 13%时，液体治疗可使CO增加。ISOSU等^[11]指出，应用SVV指导术中输液与单凭麻醉医生经验所实施的输液相比，术中必需输液量明显减少，从而明显降低了组织水肿、肺水肿和心力衰竭等循环过负荷的危害。

本研究发现，虽然2组患者在麻醉诱导期的各监测时点(特别是T3、T5、T6)总体的变化趋势趋于一致，但波动程度存在明显差异。其中R (林格)组患者的BP、CI、CO、SVI、SVRI等波动趋势较V组程度更显著，即在诱导期血流动力学的波动幅度较大，稳定性较差。

本研究中，在插管后10 min即采用SVV指导术中输液，并始终保持SVV < 13%。本研究选取的对象均为胃肠手术患者，且术前未行液体丢失量补充而直接进行预扩容，因此2组患者的平均动脉压和CVP基础值均低于正常值的下限。

本研究结果显示，通过SVV指导术中补液，V组术中总输液量、总尿量较R组都显著减少，提示术中患者的血流动力学更稳定，以较少的循环代谢量满足手术过程中的循环需求量。因此，全麻诱导前预扩容对稳定诱导期血流动力学有积极作用，也可对手术过程中超容量负荷输液有一定的预防作用。另外，本研究也进一步验证了SVV对术中“最佳容量”输液指导的有效性。相对于乳酸林格氏液，等渗羟乙基淀粉溶液对全麻诱导期血流动力学的稳定效果更显著，可在较小的剂量下取得更好的效果。此外，应用SVV指导术中液体容量负荷，等渗羟乙基淀粉溶液可在保证必需输液量的前提下，显著减少术中循环代谢入液量，降低容量超负荷的风险。