文章信息
- 谢锋, 朱芳, 王红岩, 刘峥嵘, 赵晓丹, 樊小刚, 韩宏民
- XIE Feng, ZHU Fang, WANG Hongyan, LIU Zhengrong, ZHAO Xiaodan, FAN Xiaogang, HAN Hongmin
- 经皮胆囊穿刺引流术辅助治疗重症急性胰腺炎的临床应用价值
- Clinical Application of Percutaneous Gallbladder Drainage in Severe Acute Pancreatitis
- 中国医科大学学报, 2018, 47(3): 244-246
- Journal of China Medical University, 2018, 47(3): 244-246
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文章历史
- 收稿日期:2017-10-18
- 网络出版时间:2018-03-02 17:38
2. 中国医科大学人民医院心功能科, 沈阳 110016;
3. 中国医科大学人民医院普外科, 沈阳 110016;
4. 沈阳出入境检验检疫局国际旅行卫生保健中心, 沈阳 110016
2. Department of Cardiac Function, The People's Hospital of China Medical University, Shenyang 110016, China;
3. Department of General Surgery, The People's Hospital of China Medical University, Shenyang 110016, China;
4. Shenyang Entry-exit Inspection and Quarantine Bureau International Travel Health Care Center, Shenyang 110016, China
重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种常见的急腹症,临床表现为从局部炎症累及胰周组织到全身性病理状态的进展过程,易并发胰腺脓肿、假性囊肿等局部并发症及肾功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症等全身并发症,从而导致患者死亡。目前SAP的治疗仍以内科治疗为主,有创的操作为辅[1-2],临床上急需寻找一种能够降低SAP致死性并发症的发生率从而降低死亡率的有效的微创治疗方式。经皮胆囊穿刺引流术是一种微创的简单的穿刺技术,能将胆汁从胆道内直接引出至体外,最大限度地降低胆汁与胰液混合的概率。本研究回顾性分析了经皮胆囊穿刺引流术对于SAP的并发症的治疗效果,旨在探讨该治疗方式在SAP治疗中的临床应用价值。
1 材料与方法 1.1 研究对象收集2014年1月至2017年4月中国医科大学人民医院收治的65例SAP患者的病历资料。其中,男49例,女16例,平均年龄(44±28)岁。纳入标准为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且符合下列条件之一者:影像学检查发现胰腺坏死;发生器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E。
1.2 研究方法将患者分为胆囊穿刺组(44例)和对照组(21例),自出现腹痛开始72 h内接受经皮胆囊穿刺引流术者纳入胆囊穿刺组,未接受本项治疗者纳入对照组。患者入院后均给予补液、抗炎、镇痛、营养支持、抑制胰酶分泌等常规治疗。随访至少6个月,观察2组的死亡率及在治疗中出现胰腺脓肿、假性囊肿、肾功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、消化道出血、败血症、弥漫性血管内凝血等并发症的发生率。
经皮胆囊穿刺引流术由从事介入工作的影像科医生完成。手术适应证为CT检查胆囊最大横截面积不小于8 cm2,凝血酶原时间 < 30 s。术前30 min预防性应用抗生素,局部麻醉采用2%利多卡因,术中应用地佐辛10 mg加250 mL生理盐水持续缓慢静脉滴入(30滴/min)。采用美国COOK公司21G引流套管针穿刺,导丝采用日本泰尔茂公司0.035英寸的泥鳅导丝,引流管采用美国波士顿科学公司8F猪尾引流管。
1.3 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用χ2检验对2组的并发症发生率及死亡率进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果胆囊穿刺组全部患者手术均获成功,未出现并发症。胆囊穿刺组死亡率(13.64%)低于对照组(38.10%),差异有统计学意义(P < 0.05)。胆囊穿刺组肾功能不全发生率(27.27%)低于对照组(57.14%)(P < 0.05);胆囊穿刺组呼吸衰竭发生率(22.73%)低于对照组(52.38%)(P < 0.05);胆囊穿刺组心力衰竭发生率(11.36%)低于对照组(42.86%)(P < 0.05);胆囊穿刺组消化道出血发生率(4.55%)低于对照组(23.81%)(P < 0.05);胆囊穿刺组败血症发生率(18.18%)低于对照组(42.86%)(P < 0.05);弥漫性血管内凝血发生率胆囊穿刺组(9.09%)低于对照组(23.81%),但差异无统计学意义(P > 0.05);胆囊穿刺组胰腺脓肿发生率(22.73%)低于对照组(33.33%),但差异无统计学意义(P > 0.05);胆囊穿刺组假性囊肿发生率(18.18%)低于对照组(28.57%),但差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
Group | Mortality | Pancreatic abscess | Pseudocyst | Renal insufficiency | Respiratory failure | Heart failure | Gastrointestinal hemorrhage | Septicemia | DIC |
Gallbladder puncture group | 13.64 | 22.73 | 18.18 | 27.27 | 22.73 | 11.36 | 4.55 | 18.18 | 9.09 |
Control group | 38.10 | 33.33 | 28.57 | 57.14 | 52.38 | 42.86 | 23.81 | 42.86 | 23.81 |
P | 0.030 | 0.381 | 0.353 | 0.028 | 0.024 | 0.008 | 0.031 | 0.037 | 0.135 |
3 讨论
SAP属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急腹症,占全部急性胰腺炎的10%~20%。SAP肾脏损害的主要病理特征是肾小管坏死及间质水肿,是由于体内某些炎性细胞因子相互作用,导致免疫功能紊乱所致[3-4]。本研究结果提示胆囊穿刺可以降低SAP肾功能不全的发生率,分析原因可能是由于经皮胆囊穿刺引流术将大多数胆汁引流至体外,使胰液与胆汁混合的机会减少,胰腺自身消化的能力降低,从而炎性细胞因子分泌减少所致。另外,约50%~70%的胰腺炎是胆源性的,胆囊穿刺引流可以有效控制胆系感染,改善肝脏功能,从而进一步避免并发症的发生[5]。呼吸衰竭也是SAP常见的并发症,主要病理特征为肺泡水肿或出血、间质增厚及微小肺不张。研究[6-7]表明这是由于胰酶的降解产物、炎性细胞因子入血,激活补体系统,引发变态反应所致。本研究结果提示胆囊穿刺可以降低SAP患者呼吸衰竭的发生率,这可能是由于胆囊穿刺通过胆胰分流减轻了胆系感染,使胰酶降解减少,炎性细胞因子分泌减少所致。心肌损害也是SAP的并发症之一,其主要的发生机制是胰酶的降解产物和炎性细胞因子入血,除直接对心肌造成损伤外,还可通过收缩冠状动脉引发心肌缺血,从而导致心力衰竭或心律失常[8]。本研究结果提示胆囊穿刺可有效降低SAP患者心功能衰竭的发生率,考虑其原因也是通过胆胰分流,减少胰酶降解,降低炎性细胞因子分泌实现的。消化道出血也是SAP较常见的并发症,主要的出血血管包括脾动脉、门静脉及胰周血管,多由于严重感染侵蚀血管所引起,大出血多伴有严重坏死,死亡率为37.9% [9],本研究中SAP死亡率为42.86%,与之相符。本研究结果显示,胆囊穿刺可降低SAP患者全身败血症及消化道出血的风险,这可能也与减少炎症介质分泌,减轻血管侵蚀有关。通过减少以上全身并发症的发生,经皮胆囊穿刺引流术可有效提高SAP患者的存活率,本研究也证实了这一点。
弥漫性血管内凝血也是SAP的并发症之一,发生原因可能是由于凝血因子大量消耗,引起的凝血功能异常所致[10]。本研究提示胆囊穿刺并不能有效降低弥漫性血管内凝血的发生率,提示胆胰分流并不能减少凝血因子在疾病中的消耗。另外,本研究显示胆囊穿刺并不能降低胰腺脓肿及假性囊肿这2种局部并发症的发生率,提示胆汁引流并不能对胰腺周围局部病灶的发展构成影响。
综上所述,经皮胆囊穿刺引流术能够有效降低重症胰腺炎的肾功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症等全身并发症的发生率,从而降低死亡率;但对于减少胰腺脓肿和假性囊肿这2种局部并发症及弥漫性血管内凝血的发生并没有帮助。
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