中国医科大学学报  2018, Vol. 47 Issue (3): 237-239, 243

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王鸾, 蔡雪, 赵敏
WANG Luan, CAI Xue, ZHAO Min
急性百草枯中毒死亡危险因素分析
Analysis of Risk Factors for Mortality from Acute Paraquat Poisoning
中国医科大学学报, 2018, 47(3): 237-239, 243
Journal of China Medical University, 2018, 47(3): 237-239, 243

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收稿日期:2017-08-07
网络出版时间:2018-03-02 17:38
急性百草枯中毒死亡危险因素分析
王鸾 , 蔡雪 , 赵敏     
中国医科大学附属盛京医院急诊科, 沈阳 110004
摘要目的 分析急性百草枯中毒死亡的危险因素。方法 回顾性研究2016年1月至2017年7月我科室收治的162例急性百草枯中毒患者的临床资料,分为存活组和死亡组,比较2组患者百草枯剂量和常规实验室检查等指标。将差异显著的指标(P < 0.05)纳入logistic回归,分析死亡的独立危险因素,并通过ROC曲线评价其预测死亡的效能。结果 百草枯剂量、血液灌流、乳酸、血清肌酐、尿百草枯浓度是急性百草枯中毒死亡的独立危险因素(P < 0.05)。结论 百草枯剂量、血液灌流、乳酸、血清肌酐、尿百草枯浓度可作为判断急性百草枯中毒病情严重程度及预后的可靠指标。
关键词百草枯    中毒    预后    危险因素    
Analysis of Risk Factors for Mortality from Acute Paraquat Poisoning
WANG Luan , CAI Xue , ZHAO Min     
Department of Emergency, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China
Abstract: Objective To analyze risk factors for mortality from acute paraquat poisoning.Methods A retrospective study was performed that included 162 patients with acute paraquat poisoning who visited the emergency room between January 2016 and July 2017. The patients were divided into survival and non-survival groups, and paraquat doses and regular laboratory test results were recorded. The significantly different parameters (P < 0.05) that were identified between the two groups were included in logistic regression analyses to identify independent risk factors of mortality, and receiver-operating characteristic curves were generated to evaluate the prognostic ability of each risk factor.Results Paraquat dose, hemoperfusion, blood lactic acid level, serum creatinine level, and urine paraquat concentration were independent risk factors for mortality from acute paraquat poisoning (P < 0.05).Conclusion Paraquat dose, hemoperfusion, blood lactic acid, serum creatinine, and urine paraquat concentration can be used to determine the prognosis of acute paraquat poisoning.
Keywords: paraquat    poisoning    prognosis    risk factor    

百草枯(paraquat,PQ)是一种应用广泛、毒性较高的农业除草剂。我国是目前生产和使用PQ最多的国家之一,PQ进入人体后可使肺、肾脏、肝脏、心脏、脑、消化道等多脏器出现损伤或衰竭,中毒后病死率极高且无特效解毒药[1]。目前,临床上以综合性对症治疗为主,还可使用血液净化、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化纤维化等药物治疗,而对于严重肺纤维化患者,肺移植则是唯一的治疗方法[2]。本研究对我科室收治的162例急性PQ中毒患者的临床资料进行回顾性分析,探讨急性PQ中毒患者各项临床指标与预后的关系,为PQ中毒的预后判断提供理论依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料及分组

收集2016年1月至2017年7月本科室收治的162例急性PQ中毒患者临床资料,均为口服20%PQ水溶液中毒,年龄15~70岁,排除合并其他药物中毒、创伤及急性病发作的患者。患者中毒后20 min~3 d送至医院救治,临床表现有不同程度发热、恶心呕吐、口腔黏膜破溃、胸骨后烧灼样痛、吞咽困难、胸闷气短、腹痛等各系统损害表现。患者入院后确认服毒时间及服毒剂量,完善血常规、肝肾功能、凝血五项、血气分析等生化检查,根据患者具体情况给予洗胃、导泻、利尿、保护胃黏膜、保肝、抗氧化剂、抗感染等综合对症治疗,在条件允许情况下尽快行血液灌流治疗,灌流器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的330-Ⅱ,灌流方法为第1天灌流4罐,第2天灌流3罐,第3天灌流2罐,第4天灌流1罐,同时监测尿百草枯浓度。根据患者死亡情况分为死亡组和存活组。记录2组患者服毒剂量、常规实验室检查等结果。

1.2 尿PQ浓度检测

入院立刻留取尿样,采用连二亚硫酸钠显色法测定尿PQ浓度,PQ尿液检测试剂盒购自先正达投资有限公司。结果判断标准:黄绿色,+;绿色,++;浅蓝色,+++;蓝色,++++;深蓝色~紫黑色,+++++。

1.3 统计学分析

应用SPSS 24.0软件进行统计学分析,组间比较采用t检验或χ2检验,将P < 0.05的指标纳入logistic回归,剔除混杂因素的影响。将P < 0.05的独立危险因素绘制ROC曲线,评价其对死亡的预测效能。

2 结果

存活组102例(63%),死亡组60例(37%)。存活组中男58例,女44例,平均年龄(39.6±12.6)岁;死亡组中男40例,女20例,平均年龄(42.7±14.4岁)。

2.1 死亡组和存活组各项指标比较

结果显示,2组性别及是否饮酒比例差异无统计学意义(P > 0.05);2组服毒剂量与是否进行血液灌流比较有统计学意义(均P < 0.05)。2组白细胞计数、白蛋白、肌酐、钾离子、乳酸、尿PQ浓度等比较差异有统计学意义(均P < 0.05)。见表 1

表 1 存活组和死亡组的资料比较 Tab.1 Data comparisons between survival and non-survival groups
Factor Survival group (n= 102) Death group (n = 60) χ2/t P
PQ dose[n(%)] 77.432 < 0.001
  < 50 mL 86(53.09) 10(6.17)
 50- < 100 mL 12(7.14) 18(11.11)
 ≥100 mL 4(2.47) 32(19.75)
Male[n(%)] 58(35.80) 40(24.69) 1.519 0.286
Drinking [n(%)] 26(16.05) 22(13.58) 4.618 0.185
Hemoperfusion [n(%)] 82(50.62) 36(22.22) 7.941 0.005
WBC(×109/L) 11.33±3.76 18.29±7.67 4.561 < 0.001
NE(%) 80.87±11.21 84.78±8.65 1.641 0.301
LY(%) 12.99±8.77 9.38±7.05 1.920 0.391
RBC(×109/L) 4.58±0.73 4.69±0.50 0.777 0.351
HBG(g/L) 137.80±24.33 144.93±15.53 -1.440 0.181
PLT(×109/L) 162.33±73.70 214.52±94.26 -3.892 < 0.001
ALB(g/L) 40.29±5.26 43.86±7.35 2.539 0.050
BILT (μmol/L) 16.52±18.33 15.92±19.76 0.136 0.983
ALT(U/L) 34.17±70.46 52.03±112.06 0.786 0.151
AST(U/L) 39.29 ±89.37 59±115.59 0.813 0.260
CREA (μmol/L) 75.06±50.81 130.54±126.16 -3.954 < 0.001
Urea (mmol/L) 5.50 ±3.73 7.38 ±6.20 1.704 1.104
K+(mmol/L) 3.65±0.41 3.38±0.76 3.101 0.002
LA (mmol/L) 2.28±1.19 5.66±3.92 4.604 < 0.001
pH 7.41 ± 0.85 7.36 ± 0.08 2.831 0.869
PQ concentration [n (%)] 139.847 < 0.001
 - 10(6.17) 0(0.00)
 + 52(32.10) 0(0.00)
 ++ 8(4.94) 2(1.23)
 +++ 26(16.05) 10(6.17)
 ++++ 6(3.70) 10(6.17)
 +++++ 0(0.00) 38(23.47)
NE,neutrophil;LY,lymphocyte;ALB,albumin;BILT,total bilirubin;CREA,creatimin.

2.2 logistic回归分析(表 2
表 2 多因素logistic回归分析结果 Tab.2 Multivariable logistic regression analysis results
Factor В SE OR 95%CI P
PQ dose -2.103 0.987 0.122 0.018-0.845 0.033
LA -0.660 0.325 0.517 0.273-0.977 0.042
ALB -0.014 0.096 0.986 0.817-1.190 0.883
CREA -0.019 0.009 0.981 0.963-0.999 0.041
K+ -2.593 1.839 0.075 0.002-2.749 0.159
WBC -0.009 0.127 0.991 0.773-1.272 0.946
PQ concentration -2.496 0.877 0.082 0.015-0.460 0.004
Hemoperfusion 2.692 1.366 14.758 1.015-214.528 0.049
LA,lactic acid;ALB,albumin;CREA,creatimin.

结果显示,服药剂量、乳酸、血肌酐、尿PQ浓度、血液灌流是急性PQ中毒死亡率的独立危险因素。

2.3 ROC曲线

结果显示,服毒剂量、乳酸、肌酐预测死亡的ROC曲线下面积(area under carve,AUC)显著大于诊断参考线下面积,见图 1。服毒剂量预测PQ中毒患者存活的AUC为0.855(95%CI:0.756~0.955,P < 0.001),最大约登指数为0.639,判断PQ中毒患者存活的敏感性为81.5%,特异性为82.4%;乳酸预测百草枯中毒患者存活的AUC为0.764(95%CI:0.638~0.889,P < 0.001),最大约登指数为0.488,判断PQ中毒患者存活的敏感性为70.4%,特异性为78.4%;肌酐预测PQ中毒患者存活的AUC为0.736(95%CI:0.625~0.847,P = 0.001),最大约登指数为0.477,判断PQ中毒患者存活的敏感性为88.9%,特异性为58.8%。

图 1 服毒剂量、乳酸、肌酐预测死亡的ROC曲线 Fig.1 The ROC curves of drug dose, lactic acid, and creatinine predict mortality

3 讨论

PQ毒性极强,口服致死量小,约20~40 mg/kg,口服后2 h达到血浆浓度高峰[2],因此,口服中毒时间短患者应积极洗胃、导泻;PQ中毒机制之一为细胞氧化还原反应产生大量氧自由基,进而对组织器官造成损害[2-3],因此,入院后要立即给予患者大量抗氧化药物(乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、维生素C等)以减轻氧自由基对组织细胞的损伤。血液灌流是通过吸附原理清除体内毒物,是目前临床上治疗急性PQ中毒有效方法之一。

本研究162例PQ中毒患者logistic回归分析发现,服毒剂量、血肌酐、乳酸、尿PQ浓度以及血液灌流在预测患者死亡风险中有重要意义。服毒剂量是判断PQ中毒患者预后的决定因素,但大多数患者只能提供大概的剂量,有的患者存在呕吐,甚至有患者隐瞒服用剂量情况,因此通过尿百草枯浓度估计PQ中毒患者摄毒量能更准确评估病情的严重程度;乳酸对PQ中毒的严重程度和预后也有重要意义[4],导致乳酸升高的因素主要有2种,(1)组织灌注不足或急性缺氧所致;(2)PQ及某些遗传性疾病所致。抽动脉血检测乳酸操作性强且方便易行,有较好的临床推广价值。PQ进入体内分布广泛,且常以原型通过肾脏排出,高浓度PQ通过氧化应激及炎症反应导致肾小管坏死、肾功能受损[5]。肌酐是能够较好判断PQ中毒严重程度及预后的指标,这与KIM等[6]研究结论一致。肌酐检测方法较简单,要求条件较低,可以在基层医院开展使用。

血液灌流是根据吸附原理清除体内毒物的有效措施,已广泛应用于百草枯中毒的治疗[7],本研究结果提示血液灌流可以改善患者生存率,但有些患者中毒后在当地医院未能马上进行血液灌流,经过一段时间后再给予血液灌流,因距中毒时间较长,毒物已播散至多个器官,导致血液灌流效果较差。HSU等[8]回顾分析发现血浆PQ浓度水平降低并不能降低患者死亡率,如果患者血浆中PQ浓度过高,血液净化不能改变患者死亡率。

综上所述,服毒剂量、及时行血液灌流、乳酸、肌酐水平是影响患者病情和预后的关键。这些指标可以为临床上更早、更准确判断患者病情危重程度,评价PQ中毒死亡率提供参考依据。

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