文章信息
- 叶茂, 张晓春, 张波
- 护理预警体系在院内静脉血栓栓塞症防治中的构建与效果评价
- Application and Effect of Nursing-Led Early Warning in the Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism
- 中国医科大学学报, 2018, 47(12): 1140-1143
- Journal of China Medical University, 2018, 47(12): 1140-1143
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文章历史
- 收稿日期:2018-08-17
- 网络出版时间:2018-11-29 14:50
2. 中国医科大学附属第一医院呼吸内科, 沈阳 110001;
3. 中国医科大学附属第一医院护理部, 沈阳 110001
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。因其发病隐匿且具有较高的发病率、病死率、漏诊率及误诊率,是住院患者尤其是外科手术患者的高危并发症,也是住院患者非预期死亡的主要原因之一[2]。我国住院患者中,40%~60%存在VTE风险,而高危患者的预防比例却很低[3]。如何降低VTE的发生率,提高医护人员早期识别及正确防治的能力,已成为各层级医疗管理部门面临的严峻问题[4-5]。
有研究[6]显示,护士在VTE预防和治疗中发挥着重要作用,小组管理模式可有效预防VTE的发生。2016年12月,我院正式成立VTE护理预警领导小组,开始构建院内VTE护理预警管理体系,以期逐步降低住院患者VTE发生率,现报道如下:
1 材料与方法 1.1 研究对象收集我院2016年1月至2017年12月新增VTE诊断的住院病例。纳入标准:病案首页出院诊断栏有“下肢深静脉血栓形成”或“肺栓塞”诊断的患者,且该诊断对应的入院病情栏为“情况不明确”或“无”;有完整住院病历。排除标准:无相关检查结果支持,仅为疑似VTE;住院时间不足24 h。最终纳入的病例数为2016年度224例,2017年度160例。
1.2 VTE护理预警管理方法 1.2.1 建立VTE护理预警管理组织框架2016年底,我院成立了VTE护理预警领导小组,护理部主任为院内VTE护理预警领导小组组长,8位科护士长为组员,设联络员1名。主要职责为:(1)与医院信息中心合作建立住院患者VTE评估系统;(2)指导科室对VTE高危患者进行评估,并协助临床医师落实院内VTE预防方案;(3)定期对VTE预警方案实施督导,评价实施效果;(4)定期对院内各科室护士进行VTE知识培训,建立VTE护理预警管理的学习交流平台;(5)收集数据,定期分析,不断改进[6-8]。
科室成立由医生和护士共同参与的VTE护理预警小组,护士长为组长。小组成员负责制定和完善本专业VTE护理预警与防治方案,对科内全体医护人员进行VTE相关知识培训,每个月检查和督导本科室VTE护理预警、防治工作情况,针对发现的问题应用戴明环,即PDCA循环[计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(act)]持续改进。
1.2.2 建立住院患者VTE预警和出血风险评估体系与医务部、信息中心合作将VTE风险评估表(手术科室使用caprini评估表,非手术科室使用padua评估表)嵌入His系统,制定VTE护理预警流程图(图 1)。所有住院患者由护士在24 h内进行首次评估,手术、病情变化、转科等需再次进行评估,评估结果以图标的形式醒目标识于医生及护士工作界面(其中高危为红色V,中危为蓝色V,低危为黑色V,术前评估为V1,术后评估为V2)。医生要对带有红V标识的评估结果进行复核,同时进行出血风险评估,权衡血栓及出血风险,结合评估结果给予相应的预防措施。医护人员对带有红V标识的患者应给予重视。
1.2.3 建立VTE事件上报制度
制定VTE事件上报制度,并将上报表格嵌入医院护理管理系统中,科室VTE护理预警小组成员负责将本科室内新发VTE事件填入表格并提交。医院VTE管理小组成员进行审阅,并定期组织VTE上报事件讨论会,及时总结VTE护理预警工作经验及教训。
1.2.4 采取多种方式进行培训为提高全院护士参与VTE护理预警工作的主动性,方便全院护士快速掌握VTE防治及护理预警管理策略,规范患者宣教,医院VTE管理小组组织了多种形式的培训活动,如外请专家进行大型讲座,开展病例讨论,科室间护理预警经验学习交流,实施网络课程学习,印制VTE护士口袋书及患者手册,录制抗血栓压力带及间歇充气压力系统操作流程等。
1.3 统计学分析通过医院官方发布的信息和病案管理系统查询相关数据,运用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示,采用t检验进行比较,计数资料用频率表示,采用χ2检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果2016年我院共有住院患者148 863人次,其中手术68 817例(46.23%)。2017年我院共有住院患者152 077人次,其中手术73 730例(48.48%),2016和2017年全院VTE新增病例一般资料具有可比性。见表 1。
项目 | 2016年 | 2017年 | 统计量值 | P |
n | 224 | 160 | ||
性别[n (%)] | 0.0361) | 0.849 | ||
男 | 114(50.89) | 83(51.87) | ||
女 | 110(49.11) | 77(48.13) | ||
年龄(岁) | 64.08±14.47 | 65.52±14.05 | 1.1532) | 0.249 |
年龄分层(岁) | 0.3451) | 0.951 | ||
< 40 | 15(6.70) | 10(6.25) | ||
40~ < 60 | 51(22.77) | 36(22.50) | ||
60~ < 75 | 94(41.96) | 64(40.00) | ||
≥75 | 64(28.57) | 50(31.25) | ||
临床主要诊断[n(%)] | 1.8541) | 0.603 | ||
肿瘤 | 43(19.20) | 35(21.88) | ||
骨折/外伤 | 26(11.61) | 14(8.75) | ||
心脑血管疾病 | 118(49.17) | 94(58.75) | ||
糖尿病 | 49(21.88) | 31(19.38) | ||
住院时间(d) | 17.62±12.27 | 18.19±14.17 | 0.3552) | 0.724 |
注:新增VTE病例包括院内确诊病例及院内新发病例;1)为χ2值;2)为t值 |
如表 2、3所示,2017年VTE护理预警实施后,全院住院患者VTE和PTE新增病例较2016年减少,差异有统计学意义(P = 0.001),DVT和VTE新发病例数亦显著下降,差异有统计学意义(P = 0.014,P = 0.03)。
年度 | 住院患者总数 | DVT | PTE | DVT+PTE | VTE [n(%)] |
2016 | 148 863 | 54 | 139 | 31 | 224(0.15) |
2017 | 152 077 | 48 | 92 | 20 | 160(0.11) |
χ2 | - | 0.48 | 10.60 | 2.61 | 12.09 |
P | - | 0.49 | 0.001 | 0.11 | 0.001 |
年度 | 住院患者总数 | DVT | PTE | DVT+PTE | VTE |
2016 | 148 863 | 24 | 20 | 2 | 46 |
2017 | 152 077 | 10 | 11 | 1 | 22 |
χ2 | - | 6.07 | 2.81 | - | 8.99 |
P | - | 0.014 | 0.094 | 0.985 | 0.003 |
注:院内新发病例为入院时明确无VTE诊断,住院期间确诊的VTE病例 |
3 讨论
以护理为主导的VTE预警管理体系有助于提高院内VTE防治管理水平,规范护理工作。2016年底,我院通过成立院内VTE护理预警小组,制定完善的VTE风险评估体系和防治方案,进行全员培训普及相关知识,初步建立起院内VTE护理预警管理体系。护理预警体系构建后,住院患者VTE和PTE新增病例(P = 0.001)显著减少,DVT新发病例明显减少(P = 0.014)。说明我院构建护理预警体系之后,通过护士对所有住院患者进行VTE风险评估,医生复核高危患者的评估结果,重点看护高风险患者,加强宣教,积极预防,指导患者尽早进行主动和被动活动,及时通报D-二聚体、血管超声等阳性检查结果,可以有效减少VTE事件的发生,特别是对减少DVT的发生具有显著意义。
本研究结果显示,虽然护理预警实施后全院住院患者中VTE和PTE新增病例减少(P = 0.001),而DVT及DVT合并PTE的差异无统计学意义,可能与以下原因有关:(1)随着我院医护人员对VTE的认识逐渐加深,下肢静脉超声逐渐被列为入院常规检查项目,尤其是手术患者的术前常规检查,DVT的筛查率增加;(2)医护人员对疑似VTE症状的敏感性及重视程度提高,增加了VTE事件的检出量;(3)2017年的住院患者及手术患者人数分别较2016年度增加2.15%和7.14%,而手术正是DVT的继发性危险因素之一[9]。
本研究还显示,虽然DVT与DVT合并PTE新发病例数减少明显,但差异无统计学意义;2016、2017年我院VTE发病率分别为0.15%、0.11%,与2007年COHEN等[10]的欧洲VTE研究结果(年发病率为100~200例/10万人)一致,目前国内尚无VTE发病率的有关文献报道。我院VTE预防仍有较大的提升空间,需不断完善护理预警体系,有效监管VTE高风险患者。
本研究中,VTE患者平均住院日[2016年:(17.62±12.27)d,2017年:(18.19±14.17)d]远远高于我院的总体平均住院日(2016年:8.46 d,2017年:8.19 d)。VTE不但给患者带来痛苦、增加住院费用,且成倍延长了患者的住院时间,因此,VTE的预防工作任重而道远。
VTE是住院患者中常见且可防治的一种疾病,国内外多家组织相继出台VTE防治指南。本研究结果表明,随着我院护理预警体系的建立及不断完善,医护人员对VTE的认识逐渐加深,VTE发病率明显下降。以护理为主导的VTE护理预警管理体系能够充分发挥临床护士的主观能动作用,提高院内VTE防治管理水平,减少住院患者VTE事件的发生。
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