在前列腺癌中，前列腺导管腺癌（prostatic ductal adenocarcinoma，PDA）是一种少见的亚型，通过临床资料难以诊断，至今无标准治疗方案。现回顾中国医科大学附属第一医院2013年12月至2015年4月期间收治的3例PDA患者的诊治及随访资料，总结治疗经验和体会。

1 临床资料 1.1 临床基本情况（表 1）

患者年龄67~73岁，平均69岁。病例1在体检时发现前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高，无明显自觉症状；病例2和3有明显排尿期症状并伴血尿。病例1因PSA升高已行2次经直肠前列腺穿刺活检术，均未见明确癌细胞。病例3因排尿困难行经尿道前列腺电切术（Transurethral resection of prostate，TURP）后3年，病理为前列腺增生。直肠指诊3例患者前列腺均为Ⅱ度大，病例1可于右侧叶触及直径约1.5 cm的较硬结节；病例1和3前列腺磁共振平扫加增强见可疑结节强化不均，其中，病例3左侧耻骨可疑侵袭；病例2和3在膀胱镜检查中发现前列腺尿道部菜花样或团块样肿物（图 1）。3例患者全身骨显像均未见明显异常。

1.2 治疗经过

病例1先行前列腺穿刺活检后行腹腔镜下前列腺癌根治术，病例2、3行TURP术后给予内分泌治疗，病例2给予比卡鲁胺口服（50 mg，1次/d），醋酸戈舍瑞林（3.6 mg/次，1次/28 d）皮下注射内分泌治疗，病例3因经济条件差行双睾丸切除术，术后给予比卡鲁胺口服（50 mg，1次/d）。

1.3 病理及随访结果

3例患者经直肠前列腺穿刺活检术或术后病理均确诊为PDA，且均进一步行免疫组化（表 2）。术后随访19~36个月，病例1术后PSA持续下降，2016年8月PSA < 0.003 ng/mL；病例2于2016年9月检测PSA为0.28 ng/mL；病例3于2015年12月检测PSA为0.41 ng/mL，此后无定期复查。病例2和3近期出现PSA升高趋势，3位患者目前均存活。

2 讨论 2.1 临床表现

PDA是一类罕见的前列腺癌亚型，单纯的PDA发病率仅为0.4%~0.6%，常与腺泡腺癌混合出现，大部分源自前列腺尿道及尿道周围的导管，少数源于外周带的次级导管^[1]。前列腺导管从外周次级导管向中央大导管汇聚至尿道，故PDA的症状与其发病部位有关，若主要累及尿道周围前列腺导管，临床表现为下尿路梗阻症状、血尿等，在前列腺尿道部或精阜周围可见突出的乳头状或菜花样肿物，直肠指检可无阳性发现，因早期排尿症状明显容易误诊或漏诊，部分患者是通过TURP后病理结果才得以确诊；若源于前列腺实质内导管，其临床表现与腺癌相近，病例2、3患者更倾向源于大导管，病例1则倾向于周围导管来源，但临床多为混合型。

2.2 辅助检查特征

一般实验室检查结果无特异性，目前多数认为PDA平均PSA值会较腺癌小^[2]，可能是由于PDA来源于导管上皮，分泌功能差，有研究认为尤其是来源于大导管的PDA，分泌的PSA可随尿液排出，血清PSA可正常或仅轻度升高。

影像学上，PDA在磁共振T2W期表现类似于Gleason评分6分的肿瘤，仅靠单一传统的磁共振成像判断易低估肿瘤分期甚至肿瘤隐匿^[3]，不过有文献^[4]提出运用多参数磁共振成像方法检查的结果显示PDA与高危前列腺癌表现相似。

若肿瘤明显向尿道突出或已突入尿道，膀胱镜检查可能会发现膀胱或前列腺尿道部肿物。

2.3 病理特征及鉴别诊断

PDA最终确诊需依靠病理，PDA多以大乳头状生长，也可有筛状，以及前列腺上皮内瘤变（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）样或实体状，癌细胞呈高假复层柱状上皮并伴有高级别的细胞核^[5-6]，以侵袭性生长为主。

PDA主要与以下疾病相鉴别:（1）源于前列腺以外的病变，如消化道恶性肿瘤、尿路上皮癌、精囊腺癌、尿道乳头状炎性改变等，当病变累及尿道或前列腺时，患者的症状与前列腺导管癌相似，且PSA也可正常，大多可通过病理分析鉴别，来源于前列腺的肿瘤细胞PSA、前列腺特异性酸性磷酸酶、前列腺特异性膜抗原、雄激素受体多为阳性表达^[7]，转移瘤不表达前列腺相关标记物；（2）前列腺来源肿瘤，如高级别上皮内瘤变（High grade intraepithelial neoplasia，HGPIN）、导管内癌（intraductal carcinoma，IDC）、腺癌、良性增生等，其中主要是与腺癌、HGPIN、IDC的鉴别，形态上PDA通常有真性乳头结构伴有纤维血管轴心，瘤细胞核大，多数为伸展的卵圆形，裂隙样筛状结构。但特殊情况下，PDA出现易损血管和粉刺样坏死时与分化较低的腺癌相似^[8]；PDA与微乳头状、筛状HGPIN相似；PDA与IDC都可以沿导管侵袭；在有多种成分混合时诊断更加困难，需要进一步结合免疫组化，通常PDA表达PTEN及ERG，并且无基底细胞相关标记物P63表达，少数HMWCK、Villin阳性；AC可表达PTEN及ERG但不表达HMWCK及Villin^[9]；HGPIN通常基底细胞层不连续，但很少腺体缺乏P63表达，另外在HGPIN中无PTEN缺失，且并不表达ERG^[10]。IDC中PTEN缺失，EGR多数阳性^{[7, 10]}，且基底细胞一般完整。

2.4 治疗及预后

在2005年国际泌尿病理协会共识中建议将PDA Gleason评分定为4分，若出现粉刺样坏死则为5分，PIN样PDA则被认为是Gleason 3分^{[5, 11]}，研究^{[3, 12]}表明，当AC混合的导管成分≥10%时，Gleason 3分AC的比无前列腺导管成分的Gleason 7分AC更具有侵袭性，生存期更短，总体来说PDA的生存时间与Gleason8~10分的患者相近，虽然传统的内分泌治疗和放射治疗有一定效果，但总体效果不及相同评分的腺癌。局部PDA目前以根治手术治疗为主，且采取根治手术的患者预后更好^{[2, 12]}，但与腺癌相比PDA患者Gleason评分 > 8的比例更多，更易生化复发^[8]。

回顾性多样本及个案研究报道，进展期的PDA患者采取积极的化疗或手术治疗可能更大获益^[13-15]，本研究中2例患者未出现远处转移，1例可疑骨转移。根据患者临床分期及综合情况制定治疗方案，病例1给予长期随诊复查，多次行前列腺穿刺活检，因病灶局限，最后行根治手术治疗，预后良好；病例2及病例3 PSA均升高，根据辅助检查结果，考虑前列腺恶性肿瘤可能性大，但病例2因心功能不全、心脏支架植入术后，基础状态不佳，病例3因精囊及左侧耻骨怀疑受侵，血尿症状重，两者均未行前列腺穿刺活检术，仅行经尿道肿瘤切除术、减瘤手术治疗，术中将肿瘤切至周边1 cm，送病理明确诊断，现均未见明显复发或转移。

总之，PDA多数早期表现为排尿症状，若此时不伴有PSA升高，缺乏筛查项目，容易被忽略或误诊，故应加强对PDA的认识和诊断，做到早期发现并治疗，必要时完善病理活检，应避免错过最佳治疗时机。一经确诊即应采取积极治疗方案，并做好随访和复查工作，但PSA及直肠指诊不能完全体现PDA的病情，需要结合其他检查结果，以及时发现病情发展。