2017, Vol. 46文章信息
- 周秉博, 王晓宏, 杨军
- ZHOU Bingbo, WANG Xiaohong, YANG Jun
- 急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后出血性转化的危险因素分析
- Analysis of Risk Factors of Hemorrhagic Transformation after Thrombolytic Therapy Using Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Patients with Acute Ischemic Stroke
- 中国医科大学学报, 2017, 46(12): 1101-1104, 1110
- Journal of China Medical University, 2017, 46(12): 1101-1104, 1110
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文章历史
- 收稿日期：2017-02-27
- 网络出版时间：2017-12-01 13:34
引用本文 |
2. 抚顺市中心医院神经内科, 辽宁 抚顺 113006
2. Department of Neurology, Central Hospital of Fushun City, Fushun 113006, China
据文献[1]报道，中国平均每年有超过700万新发脑卒中患者，其中大约有65%为脑梗死患者。急性脑梗死因具有发病率、复发率、致残率和死亡率极高的特点，对人类健康和生活产生了严重的影响，增加了患者的家庭、经济及社会负担[2]。
时间窗内对患者进行静脉输注重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是当前临床经循证医学证实的积极治疗急性脑梗死最有效的方法[3]，但该治疗方法可增加脑出血性转化的发生率（27.1%~67.8%），脑出血如不及时有效治疗可致残甚至致死[4]。因此，了解导致急性脑梗死患者出现梗死后出血的相关危险因素，不但能在溶栓治疗前实现个体化治疗、减少出血性转化的发生，同时也能有效地改善患者预后。
1 材料与方法 1.1 研究对象选取2013年1月至2016年11月中国医科大学附属第一医院神经内科急诊和门诊收治的21例急性脑梗死患者，给予患者rt-PA静脉溶栓治疗后出现脑出血性转化者作为病例组，并选取同一时期内63例未发生脑出血性转化者作为对照组。所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2010》中关于急性脑梗死的诊断标准[5]。本研究已通过中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准。
1.1.1 纳入标准[6]（1）年龄18~80岁；（2）发病4.5 h以内；（3）颅脑CT应排除颅内出血，并且影像学排除大面积早期脑梗死改变；（4）颅脑功能出现损害的体征超过1 h，并呈现持续性且较为严重；（5）患者或家属签署知情同意书。
1.1.2 排除标准[6]（1）颅脑CT排除颅内出血，但症状提示合并蛛网膜下腔出血者；（2）既往有脑血管畸形、颅内肿瘤、脑动脉瘤（破裂或未破裂）病史；近期3个月内有以下相关病史：脑梗死、脑出血、脑外伤或心肌梗死，但不含陈旧性小腔隙性脑梗死而未遗留神经功能缺损体征患者；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内经历过外科大型手术；近1周内含有动脉穿刺后不容易压迫止血部位的患者；（3）心脏、肝脏、肾脏功能不全较为严重或糖尿病患者；（4）活动性出血或外伤（如骨折）者；（5）溶栓前收缩压 > 180 mmHg或舒张压 > 100 mmHg；（6）血小板计数低于100×109/L，血糖 < 2.7 mmol/L或 > 22.2 mmol/L；（7）48 h内接受过肝素治疗且活化部分凝血活酶时间延长，或已口服抗凝药且凝血酶原时间国际标准化比值 > 1.5；（8）妊娠者；（9）不合作者。
1.2 溶栓方法[7]全部患者行rt-PA治疗，应用总剂量按0.9 mg/kg计算（最大剂量不超过90 mg），其中总剂量的10%在1 min内静脉推注，其余90%于1 h内静脉滴注。药物溶栓后观察24 h，24 h后复查相关的凝血指标及颅脑CT或核磁共振成像，待影像学检查排除颅内出血后给予患者阿司匹林200 mg（1次/d）口服，2周后改为100 mg（1次/d）。
1.3 观测指标采用统一的测量表，收集2组患者年龄、性别、美国国立卫生院脑卒中量表（national insititute of health stroke scale，NIHSS）评分、溶栓前收缩压与舒张压、溶栓前血糖、高血压病史、高血糖史、心房颤动病史、脑血管病史、前循环梗死和后循环梗死。
1.4 统计学分析应用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，计数资料以计数和百分比表示。单因素分析采用χ2检验，选择单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量，进行多因素非条件logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般临床资料本研究共纳入84例研究对象，其中急性脑梗死接受rt-PA静脉溶栓治疗后出现脑出血性转化者21例为病例组，未发生脑出血性转化者63例为对照组。2组患者的基本临床资料比较见表 1。
| Item | Case group（n = 21） | Control group（n = 63） |
| Age（year） | 61.52±9.99 | 60.68±9.63 |
| Male [n（%）] | 17（80.95） | 49（77.78） |
| NIHSS score | 12.05±6.47 | 8.40±3.75 |
| Systolic blood pressure（mmHg） | 160.24±17.96 | 137.40±16.61 |
| Diastolic blood pressure（mmHg） | 82.57±11.67 | 80.10±12.69 |
| Blood glucose level（mmol/L） | 6.97±1.53 | 5.65±0.85 |
| History of hypertension [n（%）] | 14（66.67） | 28（44.44） |
| History of diabetes [n（%）] | 3（14.29） | 4（6.35） |
| History of atrial fibrillation [n（%）] | 5（23.81） | 3（4.76） |
| History of cerebrovascular disease [n（%）] | 7（33.33） | 3（4.76） |
| Anterior circulation infarction [n（%）] | 16（76.19） | 53（84.13） |
| Posterior circulation infarction [n（%）] | 5（23.81） | 10（15.87） |
2.2 单因素分析
病例组在溶栓前NIHSS > 10分、高血压、溶栓前收缩压≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高、具有心房颤动史和脑血管疾病史的比例高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而2组患者在年龄、性别、溶栓前舒张压、高血压史、高血糖史及前、后循环梗死方面无统计学差异（P > 0.05），见表 2。
| Item | Case group [n（%）] |
Control group [n（%）] |
χ2 | P | OR | 95%CI |
| Age > 60 years | 9（42.86） | 31（49.21） | 0.255 | 0.614 | 0.774 | 0.286-2.095 |
| Male | 17（80.95） | 49（77.78） | 0.000 | 1.000 | 1.214 | 0.351-4.199 |
| NIHSS score > 10 | 11（52.38） | 13（20.63） | 7.778 | 0.005 | 4.231 | 1.478-12.108 |
| High blood pressure | 20（95.24） | 35（55.56） | 10.972 | 0.001 | 16.000 | 2.021-126.662 |
| Systolic blood pressure ≥ 140 mmHg | 20（95.24） | 34（53.97） | 11.684 | 0.001 | 17.059 | 2.156-134.995 |
| Diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg | 7（33.33） | 19（30.16） | 0.074 | 0.785 | 1.158 | 0.403-3.325 |
| Blood glucose levels | 5（23.81） | 1（1.59） | 8.615 | 0.003 | 19.375 | 2.112-177.726 |
| History of hypertension | 14（66.67） | 28（44.44） | 3.111 | 0.078 | 2.500 | 0.889-7.034 |
| History of diabetes | 3（14.29） | 4（6.35） | 0.468 | 0.494 | 2.458 | 0.503-12.022 |
| History of atrial fibrillation | 5（23.81） | 3（4.76） | 4.605 | 0.032 | 6.250 | 1.348-28.977 |
| History of cerebrovascular disease | 7（33.33） | 3（4.76） | 9.686 | 0.002 | 10.000 | 2.294-43.593 |
| Anterior circulation infarction | 16（76.19） | 53（84.13） | 0.243 | 0.622 | 0.604 | 0.180-2.026 |
| Posterior circulation infarction | 5（23.81） | 10（15.87） | 0.243 | 0.622 | 1.656 | 0.494-5.556 |
2.3 多因素logistic回归分析
以溶栓后是否发胜脑出血性转化为因变量，以单因素分析筛选出的6个有统计学差异的指标（溶栓前NIHSS > 10分、高血压、溶栓前收缩压≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高、具有心房颤动史和脑血管疾病史）为自变量，采用向前法进行非条件logistic回归分析。溶栓前收缩压≥140 mmHg（OR=14.59，95%CI：1.63~130.95）、溶栓前血糖值升高（OR=9.92，95%CI：0.97~101.24）以及具有脑血管疾病史（OR=10.75，95%CI：1.76~65.78）是急性脑梗死患者静脉溶栓后出血性转化的独立危险因素，见表 3。
| Item | Regression coefficient | SE | χ2 | P | OR | 95%CI |
| Systolic blood pressure≥140 mmHg | 2.680 | 1.120 | 5.730 | 0.017 | 14.588 | 1.625-130.949 |
| Blood glucose level | 2.295 | 1.185 | 3.749 | 0.053 | 9.921 | 0.972-101.242 |
| Cerebrovascular disease history | 2.375 | 0.924 | 6.599 | 0.010 | 10.746 | 1.756-65.776 |
3 讨论
对于急性脑梗死疾病，1995年首次建议应用rt-PA进行药物溶栓治疗，时间窗为3 h[8]。而在之后的研究[9]中发现，对发病在3~4.5 h以内的缺血性脑卒中患者使用rt-PA进行药物溶栓，也可以使患者获益。对发病4.5 h内的急性脑梗死患者进行rt-PA药物溶栓治疗是目前临床公认的最积极有效的方法，具有创伤小、简单方便、快捷等特点，但rt-PA的半衰期只有5 min，有一定的血管再闭塞率，临床上需持续、大剂量给药，出血风险也会随之增高[10]。
溶栓后脑出血性转化是指给予急性脑梗死的患者静脉药物溶栓后，血液从梗死区域动脉血管中漏出，甚至在血压的作用下使病变动脉破裂出血，通常在治疗后的24 h内发生，可分为出血性梗死和脑血肿形成，是溶栓后的严重并发症[11]。因此，了解溶栓后脑出血性转化的相关危险因素，尽早识别具有高出血风险的患者，及时、有效地评估患者的预后，无疑可以提高溶栓治疗的疗效和安全性。
本研究单因素分析结果显示，年龄、性别、溶栓前舒张压、高血压史、高血糖史及前、后循环梗死与溶栓后脑出血性转化无显著相关，而溶栓前NIHSS > 10分、高血压、溶栓前收缩压≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高、具有心房颤动史和脑血管疾病史是急性脑梗死患者溶栓后脑出血性转化的危险因素，但以上因素存在相互影响。多因素非条件logistic回归分析结果显示，溶栓前收缩压≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高以及具有脑血管疾病史是急性脑梗死患者静脉溶栓后脑出血性转化的独立危险因素。
在多项研究[12]中，急性脑梗死患者的基线血压增高是静脉溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素。本研究结果，溶栓前收缩压≥140 mmHg的患者发生出血性转化的危险是溶栓前收缩压 < 140 mmHg患者的14.59倍，但溶栓前舒张压却与患者出血性转化无显著相关，这可能是由于本研究样本量相对较小所致。溶栓前血糖值升高的患者发生出血性转化的危险比溶栓前血糖值正常范围的患者增加了8.92倍，具有脑血管疾病史的患者发生出血性转化的危险比无脑血管疾病史的患者增加了9.75倍，这一结果与其他研究[13]结果基本一致。
综上，本研究结果表明，溶栓前收缩压≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高以及具有脑血管疾病史是急性脑梗死患者接受rt-PA静脉溶栓治疗后发生出血性转化的独立危险因素。因此，临床上针对此类患者进行rt-PA静脉溶栓治疗时应谨慎，并与患者及其监护人充分沟通，避免不良事件的发生。
尽管本研究取得了一定的成果，但本研究尚存在一定的局限性。本研究为单中心研究，样本量较小，且为回顾性研究，有研究提示年龄、溶栓前NIHSS评分、高血压病史、高血糖病史、心房颤动病史等均为溶栓后出血性转化的危险因素[14]，本研究虽对相关指标进行了分析，但并未得出统计学相关性结论。因此，此研究结果仍需设计良好的多中心、大样本研究进行进一步证实。
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