股骨粗隆间骨折是常见骨质疏松相关骨折类型，好发于高龄患者且严重影响患者的日常活动能力。随着世界老龄化进程的不断加快，股骨粗隆间骨折的患者也逐年增多。保守治疗致死率和致残率约为20%~24%。在多学科协作提高围手术期安全性的前提下，手术治疗已成为国内外的治疗共识^[1]。治疗股骨粗隆间骨折的方式较多，手术方式和内固定物的选择是近年来骨科医师争论的热点，目前的焦点是人工股骨头置换术和股骨近端髓内钉系统（proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA）内固定术的优势与不足^[2-3]。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择2010年12月至2014年12月我院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者58例。纳入时依照Harris标准^[4]：年龄≥75岁；经影像学检查，符合不稳定型股骨粗隆间骨折诊断标准，且无下肢其余部位骨折；术后可配合功能锻炼；无明确手术禁忌证；一般状态良好。根据手术方式不同，将患者分为关节置换术组和PFNA手术组，其中人工股骨头置换组22例，PFNA治疗组36例，见表 1。

1.2 手术方法

1.2.1 关节置换手术组

硬膜外麻醉满意后患者取侧卧位，采用后外侧入路，长约15 cm，钝性分离软组织，极度地被动内收外旋下肢，充分显露出髋关节囊，距小粗隆上一横指处垂直股骨颈截骨后取股骨头。使用T型取头器辅助测量前倾角，股骨端逐步扩髓，如粗隆骨折复位困难，可插入合适髓腔锉，在其支撑下解剖复位，选用可吸收线、螺钉、钢丝或钛缆固定。术区用脉冲枪冲洗，更换无菌手套，调骨水泥至合适程度后填入股骨髓腔内并安装假体。尽量使大粗隆顶端与股骨头假体中心处于同一水平面，骨水泥凝固后复位髋关节（约15 min），屈髋90°，内收内旋髋关节，确认髋关节无轻易脱位可能，使用爱惜康缝线加强修复软组织结构，术区反复冲洗、留置引流管后缝合切口。

1.2.2 PFNA手术组

患者采用硬膜外麻醉，取侧卧位，会阴区软性固定后在C型臂透视下牵引闭合复位至满意效果，大粗隆顶点上方作一长约3 cm的纵行切口，使用棱形锥穿大粗隆骨皮质并插入一枚导针，透视确认导针位于髓腔后扩髓，选择合适长度及粗细PFNA主钉并插入髓腔内，手动调整主钉方向至与髓腔匹配，X线透视下钻入螺旋刀片导针，正位透视证实导针位于股骨颈中轴或稍下方1/3处，侧位透视可见导针位于股骨颈及股骨头中心，远端距软骨面下5~10 mm。按GA-VASKAR等^[5]推荐标准控制螺旋刀片植入深度﹤25 mm，预防退钉并发症。测深、扩孔后打入合适长度螺旋刀片，远端锁定1枚锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽。再次X线机下透视证实内固定物位置佳，屈伸活动患侧髋关节，无异常阻力等不适后逐层缝合切口并留置引流管。

1.3 术后处理

1.3.1 辅助治疗

2组患者均使用抗生素预防感染至术后48 h。术后均给予胃黏膜保护药物预防消化道应激性溃疡、穿孔出血等。嘱患者主动咳嗽、咯痰，预防肺内感染。主动进行屈伸双侧踝关节等功能锻炼及每日2 500 iu低分子肝素钙皮下注射，辅助双下肢气压治疗等预防深静脉血栓形成。切口定期换药，引流管均于术后24 h拔除。术后2周拆除缝线。

1.3.2 功能锻炼

根据患者体力恢复情况，关节置换组于术后1周在步行器辅助下下地活动。PFNA组于术后可床边坐位功能锻炼。术后6周复查X线，根据骨折愈合情况指导进一步功能锻炼，由患肢部分负重活动至完全正常活动。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，数据以x±s表示。计数资料的比较采用χ²检验，计量资料的比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

58例患者均获得满意随访，人工股骨头置换组患者随访期间定期复查患肢X线检查，未出现关节脱位及假体周围骨折等情况，感染并松动患者1例，此例患者因行走时疼痛，对手术满意度差。PFNA组出现切割损伤2例，骨折延迟愈合1例。2组患者术后精神状态较术前明显改善，均未出现深静脉血栓、褥疮等并发症。关节置换组手术时间、患肢负重时间、并发症发生率、手术失败率均低于PFNA组，PFNA组出血量及术后引流量少于关节置换组，患者满意率关节置换组高于PFNA组，差异有统计学意义。术后1个月及1年随访关节功能，依照Harris评分^[6]标准评价。关节置换组术后1个月和1年时Harris评分分别为（60.13±4.33）分和（87.82±3.32）分，优于PFNA组的（54.60±3.08）分和（78.87±8.13）分，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 2、3。

3 讨论

高龄患者粗隆间骨折后保守治疗需长期卧床并制动，极易出现骨质疏松程度加重、骨折不愈合、血栓等并发症。目前在患者能够耐受手术的前提下采用外科治疗已成为首选治疗方式^[7]。关节置换与PFNA手术均可有效治疗股骨粗隆间骨折。根据PFNA材料设计原理，粗隆间骨折无需达到解剖复位。螺旋刀片具有抗旋转作用，减少退钉概率，其承受股骨近端内侧大部分负荷，将股骨距区的压应力降至近乎为零^[8]。PFNA组36例患者中出现2例切割损伤，骨折延迟愈合1例。研究认为内固定材料性质决定其不能早期负重活动，术后骨质疏松程度加重导致骨折不愈合、延迟愈合、螺旋刀片切割损伤等。人工股骨头置换术是一种能快速治愈高龄股骨粗隆间骨折的方法，但是在高龄患者组是否作为首选治疗手段目前仍存在争议^[9]。关节置换术中大、小粗隆尽量予以解剖复位，有利于确定假体前倾角。对于骨缺损较大者可将截下的人工股骨头骨质修剪为骨粒进行填塞并压紧，以防止骨水泥进入而影响骨愈合导致假体松动^[10]。本研究关节置换组术中手术创伤较大，术中及术后出血较多；PFNA组患者隐性失血量占较大比例，且隐匿不易发现，对患者危害极大^[11]。PFNA手术可减少创伤，其手术时间较关节置换组无明显差别。关节置换组切口较长，切口开放时间也相对较长，导致切口感染概率增加。由于骨水泥具有即刻稳定的特性，因此患者可早期下地功能锻炼，提高生活质量，明显减少心理及精神负担。而PFNA组患者术后需复查X线检决定负重时间。

综上所述，2种术式均可有效治疗不稳定型股骨粗隆间骨折。对于年龄相对较大、骨质疏松程度较重、身体素质较好、术前评估患者身体状态可耐受较大手术创伤且期望值较高的患者，建议选择关节置换术。但本研究随访时间较短，样本量较少，对于2种手术方式效果不能完整评价，故在选择手术方案时应根据患者一般状况、骨折类型等情况具体分析，以个体化治疗的思路实施符合高龄患者情况的手术，尽最大可能降低围手术期风险，达到理想的恢复效果。