2017, Vol. 46文章信息
- 杨洋, 刘达
- YANG Yang, LIU Da
- 电针刺激结合Bobath技术对脑卒中患者下肢运动功能障碍的疗效
- Effect of Electroacupuncture Combined with Bobath on Lower Limb Motor Function in Stroke Patients
- 中国医科大学学报, 2017, 46(12): 1087-1091
- Journal of China Medical University, 2017, 46(12): 1087-1091
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文章历史
- 收稿日期：2017-05-16
- 网络出版时间：2017-11-30 18:05
引用本文 |
2. 中国医科大学附属盛京医院康复医学科, 沈阳 110134
2. Department of Rehabilitation Medicine, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110134, China
偏瘫是脑卒中患者的常见后遗症，严重影响患者日常生活自理能力。研究[1]显示，30%~50%的患者治疗3个月后仍不能够进行独立运动。因此，早期进行康复治疗对恢复患者步行能力以及下肢运动功能十分重要，并且能够降低偏瘫综合征的发生率。目前临床上治疗脑卒中常用的方法为针刺治疗和康复训练法，2种方法对脑卒中患者肢体痉挛具有一定程度的改善[2]。近期有研究[3]证明将中医电针刺激与现代康复训练法结合治疗脑卒中患者，取得较好的效果。本研究通过对脑卒中患者进行电针刺激与Bobath技术培训，探究中西医结合治疗对脑卒中患者下肢运动功能的影响。
1 材料与方法 1.1 一般资料选取2014年8月至2016年10月我院康复中心治疗的脑卒中患者87例作为研究对象，其中脑出血36例，脑梗死51例。采用随机数字表法将患者分为3组：A组、B组、C组，每组29例。A组中，男16例，女13例；年龄38~74岁，平均年龄（56.37±7.24）岁；病程1~11个月，平均病程（5.48±3.66）个月；脑出血11例，脑梗死18例。B组中男15例，女14例；年龄35~76岁，平均年龄（55.37±8.16）岁；病程2~13个月，平均病程（5.63±3.23）个月；脑出血12例，脑梗死17例。C组中男17例，女12例；年龄36~73岁，平均年龄（55.85±6.09）岁；病程2~10个月，平均病程（5.27±3.16）个月；脑出血13例，脑梗死16例。3组患者在性别、年龄、病程方面的差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）所有患者均符合脑卒中诊断标准，且经脑部MRI或CT检查证实；（2）患者均首次发病，且下肢运动出现障碍；（3）患者神志清楚能够配合完成治疗；（4）患者知情同意。排除标准：（1）近期内患有颅外伤或脑炎者；（2）合并有心、肝、肾器官疾病者；（3）脑卒中后肢体无瘫痪、生活尚能自理者；（4）关节炎或神经系统疾病患者。
1.3 治疗方法A组患者单纯采用Bobath技术培训，B组患者单纯采用电针刺激治疗，C组患者在采用Bobath技术培训基础上结合电针刺激治疗。所有患者均给予神经内科常规药物治疗，如小剂量阿司匹林（75 mg/d）、降脂药和降压药等。
1.3.1 Bobath技术培训对患者患侧肢体进行规范摆放，进行抗痉挛锻炼，促进动作分离形成自主运动。上肢训练：双手交叉训练上举以及摆动，随后肩部与肘部关节进行外伸、前屈以及外旋动作训练；腕关节屈向腕背方向、拇指对指以及指关节屈伸锻炼。下肢训练：下肢屈伸、单腿以及双腿搭桥、膝关节屈伸、踝关节背屈、髋关节屈曲以及伸展易化训练。日常生活能力训练：锻炼患者步行、如厕、上下楼梯、吃饭、脱衣等，每次训练45 min，每日1次。
1.3.2 电针刺激选取患者患侧下肢足三里、三阴穴、伏兔、解溪、环跳、太冲、悬钟等穴位，另外根据患者具体症状，如脾虚患者在基础穴位上另加中脘穴，气虚者加气焊、脾俞、心俞等穴位，肾虚患者加肾俞穴。电针规格为0.32 mm×50 mm，治疗时电针刺进穴位，并进行轻柔捻转、提插，待患者得气后取3个重要穴位采用电针刺激仪（鑫升G6805-Ⅰ型）刺激，频率10 Hz，刺激时电流强度逐渐增加，待患者肌肉发生收缩时停止增大。每日1次，每次20 min，12次为1个疗程。
1.4 观察指标治疗45 d后，对所有患者治疗前后的运动功能情况进行评定。
1.4.1 Fugl-Meyer运动功能评分[4]（Fugl-meyer assessment，FMA）采用FMA评分对患者肢体功能进行评估。FMA评分包括以下内容：（1）上肢—坐位评分，共66分；（2）下肢—仰卧位评分，共34分。FMA评分越高，说明肢体功能恢复情况越好。
1.4.2 改良Barthel指数评分（modified Barthel index，MBI）[5]采用MBI评分对患者日常生活能力进行评定。MBI评分包括以下内容：（1）吃饭、穿衣、修饰、洗澡，共30分；（2）如厕、大小便，共30分；（3）步行、转移、上下楼梯，共40分。MBI评分越高，说明生活能力恢复情况越好。
1.4.3 改良Ashworth分级评定（motor assessment scale，MAS）采用MAS分级对患者下肢痉挛改善情况进行评定。MAS共分为6级：0级，无肌张力增加；1级，肌张力略微增加；1+级，肌张力轻度增加；2级，肌张力增加，但肢体仍能够被动活动；3级，肌张力明显增加；4级，僵直。
1.4.4 功能性步行分级评定[6]（functional ambulation category，FAC）采用FAC分级对患者治疗前后步行能力进行评定。FAC共分6级：0级，不能行走，或在2人帮助下行走；1级，需要1人连续扶持下减重并维持平衡；2级，在1人持续或间断扶持下行走；3级，无需他人直接的身体扶持，而在监督下行走；4级，能在平坦地上独立行走，但在上下楼、上下坡或不平路需要帮助；5级，能独立行走。
1.5 统计学分析采用SPSS 21.0软件对数据进行分析，计数资料用率表示，采用χ2检验进行比较，等级资料采用非参数秩和检验，计量资料用x±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t法。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 3组患者治疗前后FMA评分的比较3组患者比较，治疗前上下肢以及总体FMA评分的差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后C组上下肢以及总体FMA评分高于A、B组，差异均有统计学意义（P < 0.05），但A组和B组比较FMA评分的差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后3组患者的FMA评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
| Item | Group A（n = 29） | Group B（n = 29） | Group C（n = 29） |
| Before treatment | |||
| Upper limb sitting position | 25.46±9.27 | 25.13±11.08 | 25.15±10.69 |
| Lower extremity supine position | 12.39±5.72 | 13.07±6.38 | 12.58±5.96 |
| Total | 37.26±14.22 | 38.09±14.94 | 37.68±15.63 |
| After treatment | |||
| Upper limb sitting position | 32.67±14.391） | 31.57±15.361） | 37.26±19.551），2），3） |
| Lower extremity supine position | 15.64±7.391） | 16.76±8.641） | 25.13±14.291），2），3） |
| Total | 47.66±17.331） | 48.13±16.271） | 61.42±19.671），2），3） |
| 1）P < 0.05 vs before treatment；2）P < 0.05 vs group A；3）P < 0.05 vs group B. | |||
2.2 3组患者治疗前后MBI评分的比较
3组患者比较，治疗前MBI评分各项以及总分的差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后C组MBI评分各项以及总分均高于A、B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后3组患者的MBI评分各项以及总分均高于治疗前（P < 0.05）。见表 2。
| Item | Group A（n = 29） | Group B（n = 29） | Group C（n = 29） |
| Eat，dress，dress up，and bathe | |||
| Before treatment | 14.82±6.22 | 14.68±5.73 | 14.26±6.04 |
| After treatment | 19.64±5.261） | 20.06±8.721） | 26.14±12.431），2），3） |
| Toilet and defecation | |||
| Before treatment | 10.34±3.68 | 10.67±4.16 | 10.24±3.86 |
| After treatment | 15.43±6.381） | 15.39±8.241） | 19.82±10.061），2），3） |
| Walk，move，and go up and down stairs | |||
| Before treatment | 11.53±4.25 | 11.47±5.06 | 11.59±4.68 |
| After treatment | 15.26±7.341） | 16.42±8.131） | 20.65±7.381），2），3） |
| Total score | |||
| Before treatment | 37.62±14.37 | 36.82±14.28 | 37.06±15.39 |
| After treatment | 51.39±21.961） | 51.26±22.641） | 66.26±22.861），2），3） |
| 1）P < 0.05 vs before treatment；2）P < 0.05 vs group A；3）P < 0.05 vs group B. | |||
2.3 3组患者治疗前后MAS分级的比较
3组患者比较，治疗前MAS分级的差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后C组MAS分级与A、B组比较差异均有统计学意义（Z = 2.670，P = 0.008；Z = 2.801，P = 0.005）。见表 3。
| Item | Group A （n = 29） |
Group B （n = 29） |
Group C （n = 29） |
| Before treatment | |||
| Degree 0 | 0 | 0 | 0 |
| Degree 1 | 3（10.34） | 3（10.34） | 4（13.79） |
| Degree 1+ | 15（51.72） | 14（48.28） | 14（48.28） |
| Degree 2 | 8（27.59） | 7（24.14） | 7（24.14） |
| Degree 3 | 2（6.90） | 3（10.34） | 2（6.90） |
| Degree 4 | 1（3.45） | 2（6.90） | 2（6.90） |
| After treatment | |||
| Degree 0 | 0 | 0 | 0 |
| Degree 1 | 5（17.24） | 5（17.24） | 13（44.83）1），2） |
| Degree 1+ | 16（55.17） | 15（51.72） | 14（48.28） |
| Degree 2 | 4（13.79） | 4（13.79） | 1（3.45） |
| Degree 3 | 3（10.34） | 3（10.34） | 1（3.45） |
| Degree 4 | 1（3.45） | 2（6.90） | 0 |
| 1）P < 0.05 vs group A；2）P < 0.05 vs group B. | |||
2.4 3组患者治疗前后FAC分级的比较
3组患者治疗前FAC分级的差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后C组与A组比较FAC分级差异有统计学意义（Z = 2.347，P = 0.019），C组与B组比较FAC分级差异无统计学意义（Z = 1.809，P = 0.070）。见表 4。
| Item | Group A （n = 29） |
Group B （n = 29） |
Group C （n = 29） |
| Before treatment | |||
| Degree 0 | 19（65.50） | 18（62.10） | 19（65.50） |
| Degree 1 | 4（13.79） | 5（17.24） | 5（17.24） |
| Degree 2 | 3（10.34） | 4（13.79） | 3（10.34） |
| Degree 3 | 3（10.34） | 2（6.90） | 2（6.90） |
| Degree 4 | 0 | 0 | 0 |
| Degree 5 | 0 | 0 | 0 |
| After treatment | |||
| Degree 0 | 10（34.48） | 9（31.03） | 5（17.24） |
| Degree 1 | 12（41.38） | 12（41.38） | 9（31.03） |
| Degree 2 | 5（17.24） | 4（13.79） | 7（24.14） |
| Degree 3 | 2（6.90） | 3（10.34） | 7（24.14） |
| Degree 4 | 0 | 1（3.45） | 1（3.45） |
| Degree 5 | 0 | 0 | 0 |
3 讨论
脑卒中是由于脑部血管发生破裂或血管发生阻塞，使血液不能及时流入大脑造成的脑组织损伤[7]。中医认为患者在发病后多脾弱气虚导致肌肉松弛，跷脉病变以及阴虚少血则会使筋脉营养贫乏导致肢体发生痉挛[8]。西医认为患者发病后患侧肌张力受损，对正常运动无法控制是由于中枢神经系统受损，大脑对运动调节失去控制所导致，Bobath技术就是采取抑制法使患者肌张力降低以及使异常运动受阻，使患者运动模式、肌张力接近正常[9]。针刺治疗则能够帮助患者恢复五脏六腑精气，益气活血、促进偏瘫恢复。但两者结合后效果是否更好，还有待深入研究。
临床研究以及动物实验均显示中枢神经具有可塑性，当其中一部分神经细胞发生衰亡后，突触能够弥补损失的细胞[10]。康复锻炼能够恢复丧失的中枢神经系统功能，通过侧索芽生的方式使未发生损伤神经细胞延伸至发生损伤神经区域。Bobath技术通过对患侧肢体施加刺激，患者能够产生感觉反馈，使患者中枢神经重组神经输出，进而改善运动障碍情况。有学者采用Bobath技术与传统康复训练法进行对比治疗，结果显示2种方法治疗后患者FMA评分均增加，但Bobath技术改善效果更为显著[11]。此外还有研究[12]显示Bobath技术治疗后患者Bruunstrom分级明显降低，且并发症发生率也明显下降。临床上关于电针刺激治疗脑卒中偏瘫的报道较多，其临床治疗效果得到肯定。相关研究[13]显示脑脊液中GLU含量与肢体发生痉挛程度呈一定的相关性，通过对患者进行电针刺激治疗，显示脑脊液中GLU含量明显下降，同时能够抑制异常兴奋传递，改善肢体痉挛。生理学研究[14]表明，通过电针刺激脑卒中患者，使拮抗肌发生兴奋收缩，降低肌张力，进而抑制痉挛产生。电针刺激能够使患侧处血管扩张建立侧支循环，帮助恢复脑组织功能，在此基础上结合Bobath技术培训能够帮助患者形成正确的运动模式，使神经通路迅速建立。相关研究[15]表明，电针刺激结合Bobath技术治疗脑卒中效果好，无不良反应且优于单纯采用电针刺激或Bobath技术，此外还有研究[16]显示，对患者采取电针刺激结合Bobath技术治疗，治疗后患者日常生活能力以及下肢运动功能明显改善，且治疗效果比单纯进行一种治疗更加显著，表明结合治疗对于患者恢复效果更好。
本研究结果显示，患者在经过Bobath技术培训以及电针刺激治疗后，FMA、MBI评分均升高，MAS分级、FAC分级有所改善，但结合治疗后患者改善程度更加明显，分析其原因主要是电针刺激与Bobath技术结合后，两者取长补短，Bobath技术起效较慢，而在此基础上结合使用电针刺激，能够明显改善大脑血液供应状况，使大脑皮层恢复，提示电针刺激结合Bobath技术培训能够明显改善肢体痉挛状况，重建与恢复中枢神经系统，恢复下肢运动功能。
本研究中也存在一些不足，选取样本量较小，对选取患者的病程程度并未进行详细归类，有可能会影响研究结果，有待在后续研究中进行深入探究。综上所述，电针刺激结合Bobath技术对脑卒中患者下肢运动功能恢复疗效较好，与单纯进行电针刺激或Bobath技术培训相比，能够明显提高患者日常生活能力、下肢运动功能、步行能力并改善肢体痉挛状况。
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