2009年新一轮医药卫生体制改革启动以来，分级诊疗制度被进一步强化，在改善医疗资源配置、提高卫生服务连续性、均等化方面发挥着重要作用^[1]。互联网分级诊疗理念源于国家政策文件指导，作为线下业务的延伸，将传统医疗联合体（以下简称“医联体”）通过互联网技术联系起来的医联体新模式^[2-3]。与传统分级诊疗相比，互联网分级诊疗具有便捷性、时空无关性、资源共享性等特点^[4]。向基层推进远程医疗服务，让民众通过现代互联网技术在家门口就能享受到优质医疗服务，节省患者就医时间和成本，满足患者多层次、多样化的就医需求，更好地落实分级诊疗制度^[5]。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（以下简称“该院”）作为全国领先的五官专科医院，充分发挥互联网分级诊疗新势能，探索建立了专科医院互联网分级诊疗典范。本文阐述该院互联网分级诊疗现状及推进过程中的难点与不足，为进一步完善互联网分级诊疗提供思路。

1 现行模式与成效

该院在2020年启动互联网医院，创建互联网医院办公室基础上，于2021年3月积极探索建立互联网分级诊疗。该院以“智慧医疗”“智慧服务”“智慧管理”为核心，利用专科医院优势，从远程会诊、远程教学、科普直播等多举措共同推进互联网分级诊疗。该院本着统一高效、互联互通、信息共享的原则，通过以点带面逐步铺开，构建长三角一体化、区域医联体等医疗合作紧密关系，带动其他医疗机构共同发展。近年来，该院积极拓展与上海、浙江、江苏、安徽、江西、云南等地卫生健康委员会及下属医院联动的互联网分级诊疗业务。截至2023年3月底，该院与6省（市）11个地区的16家医院达成互联网分级诊疗战略合作。

该院克服互联网远程平台与互联网医院不互联互通、患者身份识别不互认的信息空白，打通互联网分级诊疗与互联网医院。基于上海健康云远程协作平台（图 1）联接上下端医院，打造专科“互联网+”医联体新模式的实践，推动五官科互联网分级诊疗的有效实施。外院申请远程会诊后，由互联网医院办公室初步审核，对符合会诊条件的患者，要求申请医院提前将病历摘要、各种检验报告单、检查报告单、影像资料、照片、各类电生理图和病理图文资料等病例信息汇总上传远程会诊平台。经互联网医院办公室联系临床科室，协调确定参与远程会诊的专家和时间后，将病例资料事先发送会诊专家查阅，并通知提出会诊申请的医院按约定时间参加会诊。远程会诊时，由下级医院经治医师汇报患者病史情况，双方医生共同探讨分析病情，由会诊专家提出诊疗意见，并在会诊完成后将会诊报告上传平台，供患者的经治医生参考。对于下级医院无法处理的患者，适当开通绿色通道，提前预约该院病房和手术时间，根据病情程度，酌情提前安排转入该院诊疗。待患者病情好转后再转入下级医院进行康养，患者就医信息通过互联网平台实时转入对方医院，供接诊医院参考。通过医联体内检查、检验报告互联互通互认，减少患者重复检查，体验连续医疗服务。经医联体分级诊疗的患者后期可直接进入该院互联网医院进行在线复诊就医、检查或开具处方，获得药品配送服务。截至2023年3月底，该院互联网分级诊疗远程会诊量约占互联网诊疗人数的1‰，其中转线下门诊占5.3%，转线下门诊后收治入院手术率为4.0%。

该院助力五官科诊断向基层医院下沉，扩大五官科疾病筛查覆盖面，提高基层五官科疾病诊治能力。打造基于视频眼震图仪和诊疗转椅的耳石性眩晕远程诊疗信息平台，缓解长久以来耳石性眩晕患者辗转就医、救治不及时、误诊率高的难题，降低患者就医难度，减少误诊经济损失。通过人工智能（artifical intelligence，AI）+5G裸眼3D手术远程会诊、示教及治疗操作，突破传统带教限制。5G数字化裸眼3D裂隙灯显微远程诊断通过裸眼3D真实还原深度觉，AI辅助指示病灶范围、性质与邻近组织的层次关系，实现AI眼病诊断、5G传输异地会诊，实时观看患者病灶真实3D影像，通过视频、语音与病患及当地接诊医生进行病情交流讨论。该院自主研发5G裸眼3D五官科手术设备，打造显微手术，利用手术机器人进行远程手术操作。根据智能深度算法，对组织学外观特征实时标记，即使离线断网时也可引导手术医师操作。通过AI诊断实现疾病初筛，降低眼科医生工作强度，提升诊疗效率和服务质量。而5G结合3D技术，解决了2D信息呈现不足的缺陷，提升眼科疾病诊断和治疗的准确率。

该院开展分级诊疗的同时，协同上海市政府合作交流办建立的上海白玉兰远程医学管理中心及耳鼻咽喉资讯平台进行医联体单位医生的分级诊疗培训。每周安排不同学科组专家教授通过线上培训课程，介绍其研究领域、研究成果，分享学术前沿信息，有效提升医联体下属医院分级诊疗能力。2022年8月建立“上海市五官科医院”视频号，带动各科室开展健康科普直播，针对公众推广不同疾病防治的健康管理知识，使健康科普更规范、更高质量；10月起陆续与支付宝、“健康云”视频号、“X诊所”视频号及其合作单位“百视TV”视频号等上海市卫生健康委合作单位协作，进行多平台健康科普直播，向公众开展优质科普传播。截至2023年3月底，开展近百次五官专科分级诊疗培训，覆盖医联体内11个地区的16家医院，累积播放量6万余人次；进行40余次五官专科科普直播，全国共有30余万人次观看。

2 实施难点与不足 2.1 远程医疗需求较少

由于专科限制，该院在互联网分级诊疗建设方面存在先天不足。基层医疗机构作为辖区居民的“健康守护人”，更多以全科或多学科角度接诊患者，涉及疾病科室较多，更倾向于同大型三级甲等综合医院建立分级诊疗。同时，部分基层医院的眼科和耳鼻喉科规模较小，硬件和诊疗能力无法满足患者的就医需求，年门诊量低，需要远程会诊的患者也不多。五官疾病检查需线下完成，但受资金和技术影响，5G数字化裸眼3D技术未覆盖所有医联体医院，利用率不高，基层群众受惠面有待提高。该院互联网分级诊疗以远程门诊为主，即使开通入院和手术绿色通道，也是酌情安排，无法保证患者及时入院，在一定程度上限制了远程服务量。

2.2 药品配送困难

该院为五官疾病专科医院，专科药品较其他医院更齐全，患者来院复诊配药需求较大，虽开通互联网医院，但受政策和配送限制，部分药品无法线上开具配送。如阿托品作为有效延缓儿童、青少年近视的药品^[6]，该院在净化环境下调配0.01%浓度硫酸阿托品制剂用于临床近视控制，疫情期间虽可通过互联网医院开具，但自2022年6月国家药品监督管理局出台《关于低浓度硫酸阿托品眼用医疗机构制剂有关事项的通知》后，该药仅能线下门诊开具。需冷藏储存药品的质量会因环境温度的不同而产生变化，考虑到药品安全及冷链成本，此类药品也采取线下自提的方式。同时由于部分药品库存不足，一些药品无法在线上开具，导致就医体验降低。不同医院的药品目录并不一致，部分医联体医院没有该院开具的药品，尤其是自制制剂，符合线上开具条件的药品即使通过该院云药房配送也会增加配送时效，导致患者无法及时用药。不符合配送条件的药品通过同类药品替代，或会影响疗效，而确需该药的患者需本人或家属前往该院开具，增加了患者就医成本。

2.3 精准转诊率低

受基层医疗水平的限制，转出患者的病情并未达到疑难杂症程度，而经上级医院诊疗手术后的患者下级医院又不一定接得住。部分基层医院医生水平有限，不能很好地鉴别疾病情况，对于稍复杂的疾病就会发起转诊申请，但经该院审核后又不符合会诊条件。会诊过程中，基层医生存在准备不充分情况，未厘清病史逻辑关系，或未完善相关检查，使专家分析诊断病情时缺少临床证据，不能及时提出治疗方案，有时需在患者完成检查后才能给出会诊意见。在该院住院治疗的患者病情稳定、符合下转条件时，部分基层医院由于没有专科床位或充足的医护团队，患者无法回到基层医院进行后续康养，形成上转容易下转难的局面。

2.4 费用结算不明

互联网分级诊疗尚处于探索阶段，部分定价尚需优化调整，尤其是缺乏与线下项目对应的互联网医疗服务项目的定价。门诊远程医疗服务尚未制定统一的收费标准，不同省份收费标准差距较大，且价格较低不足以负担成本^[7]。同时，门诊远程医疗尚未纳入医疗保险（以下简称“医保”）支付项目，患者只能自费支付，如何定价、由哪个部门收取仍处于探索阶段。依靠第三方远程平台进行的分级诊疗还需支付平台建设费用和运营维保费用，基层医院往往面临资金投入不足的难题，在分级诊疗需求较少时，对远程医疗平台的投入意愿更低，不利于医联体合作。目前异地医保结算平台不够完善、信息更新不及时、结算协调差等导致部分异地患者不能直接使用医保结算，不得不选择自费支付^[8]。

2.5 利益分配不均

医联体内各方利益分配缺少政策指导，不利于合作医院统一管理和医疗资源统一共享。医联体内各级医院都有自己独立的管理和财务收支模式，每家医院都希望自己的利益最大化^[9]。该院开展分级诊疗培训也需要一定的运维成本，前期均由该院自行承担，下级医联体医院是否可分摊一部分成本仍有待探讨。医联体构建的成本较大，但远程会诊人数较少，分级诊疗效益往往与投入成本不成正比。本就不多的收益主要又流入上级医院和运营平台，下级医院由此带来的收入增长并不明显，但医生工作量却未减少，说明缺乏激励机制，导致基层医生动力不足，开展远程诊疗的可持续性较低。跨省医联体就诊的患者涉及异地医保结算的问题，由于医保基金统筹和支付所属地不同，医保报销待遇不同，省外医联体医院更倾向与本省其他医院进行远程会诊^[10]。

3 未来发展及建议

该院开展互联网分级诊疗有效改善了基层医疗资源不足的现状，节省患者就医等待时间与成本，为患者提供高效便捷的医疗服务。未来将持续以建设区域医疗中心为目标，充分发挥优质五官科医疗资源效能，打造集科普、教学、药物使用、五官科团队疑难杂症绿色通道和眼健康档案于一体的互联网分级诊疗品牌，加快促进医院向全国范围输出医疗资源，扩大服务范围，培养更多优质医生和医疗团队。

3.1 加强医联体合作关系

加强市内外医疗合作，构建紧密型区域联盟。根据病案信息选出五官科疾病发生率较高的地区，与当地医疗机构积极联动，促成医联体单位构建，将该院优质医疗资源精准下沉，方便患者在当地就医。以该院医生下基层、援疆、援藏、援滇医疗为契机，促进与当地医院达成医联体签约共识。

与上海市各社区服务中心合作，将优质医疗资源下沉社区，带动基层医疗机构服务能力提升。通过互联网平台，实现市内不同医院间处方、检验、检查、住院单的双向开具，方便患者及时准确地得到下一步诊治。对于近视、白内障等慢性五官科疾病患者，常规检查由社区定期开展，特殊专科检查可由社区医生通过互联网平台预约该院相关专科检查，患者按检查日期前往该院检查后，数据在医联体内共享，由上级医院医生和基层医生共同完善患者的下一步防治方案。对于社区无法解决的疑难杂症患者，通过绿色通道直接转诊上级医院，实现深度合作和精准医疗帮扶。

同外省市积极联动，形成跨区域专科联盟，将优质医疗资源下沉长三角，惠及全国。我国西部地区海拔高、日照时间长、紫外线辐射大，眼部疾病发病率较高，但当地医疗水平有限^[11]，通过医联体远程诊疗可以在一定程度上缓解当地群众就医难的局面。与外省县级以上医院进行专科合作，可通过当地的县域医联体延伸到基层。由县级医院向该院发起会诊，通过会诊和教学展示，在诊治患者的同时也能促进当地医生的诊疗水平。对于当地确实无法诊治的患者，开通绿色通道，通过互联网远程平台提前预约该院相关检查和专科医生，完成病历对接。通过有序的就医计划，使外地患者能在该院完成有针对性的检查并于同日就诊，匹配相应的诊治医生，节省患者的时间和就医成本。

3.2 增加医联体药品目录

以市内社区卫生服务中心作为专科药品分销试点，进一步方便医联体医院辖区居民就诊购药需求。医联体内医院统一药品采购目录，根据该院药品目录补充相应专科市售药品^[12]。积极争取政策改革试点，与上海市中心城区、城郊和郊区五官科疾病患者较多的辖区社区卫生服务中心合作，将该院临床效果显著的自制制剂尝试社区储存、销售，方便患者就近取药，减少路途奔波。

3.3 加强基层培训

加强对基层医疗机构医疗全过程的培训，提高分级诊疗精准度和满意度。在开展临床医生业务能力培训的同时，也应加强药师、医技、护士、康复等医疗全过程专业人员的培训。五官科疾病专用药物、患者护理和康复与其他疾病不完全相同，提高培训覆盖人群，能更好地把关患者用药安全、后期康复等。5G数字化裸眼3D操作虽然可通过上级医院的远程会诊来实施，但当地医务人员的操作熟练度也会影响此项业务的开展。完善医疗全过程的培训，提高基层医务人员诊疗、医技、护理、康复和药物管理水平，使基层医院能够精准转诊疑难杂症患者，也能接得住由上级医院转回来需进一步康养的患者，进一步提高患者的就医连续性，改善就医体验。

3.4 完善医联体利益分配

强化医联体内部利益分配政策引导，提高基层医疗机构动力。充分发挥政府部门主导作用，打破医联体内各级医院壁垒，完善定价制度，构建利益共享、风险共担、整合协调的相关制度^[13-14]。加大基层医院投入，完善基本检查设备和检验设施，制定明确统一的双向转诊制度，采取相同疾病不同医院的差别报销模式^[15]。优化激励机制，提高基层医务人员待遇水平，畅通晋升通道，对于精准转诊率高的基层医疗机构，在增加基层医务人员薪资的同时也可在职称晋升和进修名额上予以倾斜。同时，对上级医院医生的转诊情况进行绩效考核，接诊符合要求的患者，下转病情稳定的患者，减少三级甲等医院的“虹吸”效应对基层医院动力的影响。

3.5 构建当地眼健康档案

建立当地0~18岁儿童、青少年屈光档案、65岁及以上老年人眼健康档案，利用互联网分级诊疗平台，创建具有专科特色的健康档案。由基层医疗机构进行眼健康筛查，建立眼健康档案，实时同步上传至医联体内医院，基层医院在该院指导下，进行疾病防控宣教和干预，发现异常者通过绿色通道及时转诊该院进一步诊疗^[16]。通过连续跟踪、采集和分析，分年龄段构建连续性视觉趋势图，制定视觉预警范围和健康指导，推进医防融合，提供全方位、全周期视觉健康管理。

通过推进互联网分级诊疗，深化便民、惠民、利民服务，使优质医疗资源辐射全国，在赋能医院高质量发展的同时提高人民群众的满意度和获得感。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突