慢性病流行病学负担日趋严重，其防治的复杂性对卫生服务模式、类型和质量提出了更高的要求^[1]。《上海市卫生健康发展“十四五”规划》^[2]提出，“建设以人民健康为中心的整合型、智慧化、高品质卫生健康服务体系”，创新医疗服务模式。上海市《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》^[3]指出，“推动卫生健康服务整合协同。健全公共卫生机构、医疗机构和社区卫生服务机构协同合作机制，依托家庭医生制度，整合公共卫生、医疗和健康管理服务，推动医防融合、全专结合。”

基于此，上海市建立了慢性病整合式社区健康管理模式^[4]。该模式的做法：在上海市社区卫生服务中心建设慢性病健康管理支持中心，支持中心设有独立的区域（包括等候、测量、评估、诊疗等）、统一的标志和设计风格、精准化的检测设备，针对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癌症等多种常见慢性病提供精准化检测、风险评估、筛查、随访、干预等共病管理适宜技术，打通上海市、区两级卫生信息数据交换平台，实现慢性病健康管理信息、居民电子健康档案和电子病历等系统的互联互通，并将精准化的检测数据实时上传和共享到云端，供家庭医生和二、三级医疗机构医护人员调用。该模式实现了环境、硬件、软件、流程、信息“五个标准化”建设以及技术、数据和服务“三整合”，推动社区慢性病健康管理从以病为核心向以人为核心转变，从单病管理向共病管理转变，从各自为阵向医防融合、分工协作转变，从粗放管理向精细管理转变。

为了使新模式在医疗保健环境中更好地实施、嵌入和整合，探究模式实施的促进和障碍因素十分必要。首先，既往研究聚焦于模式顶层构建和效果评价，忽视了中观层面对影响模式采用、落地和推广的关键因素的研究。其次，尽管业务部门计划扩大该模式的覆盖范围和服务人群，但如何由点到面推广、如何规范化和常态化运行未有清晰路径。再次，模式是涉及疾病预防控制中心、卫生健康委员会、社区卫生服务中心、医院、患者、公司等多个主体的复杂系统，模式自身优劣、供需匹配程度、组织内和组织间相互作用、外部政策与环境等可能会对效果产生较大影响，明确不同主体的功能定位和不同环节之间的关系对模式推广具有深远意义。最后，在长三角慢性病防治地方标准研制的大背景下，该模式可为长三角地区乃至全国慢性病防治提供新样板。

本研究旨在分析影响整合式慢性病社区健康管理模式实施的促进和障碍因素，以期为上海市慢性病健康管理模式推广提供政策建议，增加推广的科学性和可操作性。

1 资料与方法 1.1 数据采集

本研究为定性研究，采取目的抽样方法。选取浦东新区、黄浦区卫生健康委员会专家2人，黄浦、宝山、奉贤、松江、浦东、松江、闵行区疾病预防控制中心相关负责人7人，闵行、普陀、徐汇、杨浦、黄浦、奉贤、宝山、浦东、松江、金山、嘉定区11个行政区13家社区卫生服务中心的院长或分管院长，共计22人。专家均对整合式慢性病社区健康管理模式有深入了解。同时，根据接受新模式的慢性病患者占慢性病患者总人数的比例即新模式的服务量情况，将13家社区卫生服务中心划分为高覆盖率组（7家）和低覆盖率组（6家）。

实施性研究的整合性理论框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）已被广泛用于评估和探索模式实施的影响因素^[5-8]。本研究以CFIR为指导，设计研究思路，制定访谈问卷并收集定性资料（图 1）。

采取半结构化访谈方式，每位专家访谈时长为40~60 min，并进行录音和逐字转录。访谈内容涵盖实施模式的可接受性和实用性，了解实施模式的培训、政策支持和资源等策略，重点是模式实施的促进和障碍因素，相关建设性和可持续性的解决方案等。本研究形成的主题和子主题见表 1。

1.2 数据分析 1.2.1 归纳演绎法

编码人员审查并讨论了CFIR编码定义、纳入标准和排除标准，由1位编码人员独立对所有转录本进行归纳编码，然后与课题组另2位人员开会讨论编码，必要时对编码合并调整。使用CFIR作为编码模板，不再单独开发编码模板，将访谈内容编码到每个领域中，同时检查数据样本、构造以及编码的准确度。所有的编码和分析均在NVivo 12软件中进行。

1.2.2 定性结构评级法

使用定性结构评级法对13家社区卫生服务中心受访者实施评估，在CFIR中确定导致高、低覆盖率组有差异的主题。导出每个CFIR结构的编码段，通过结构评级赋值，分数设置为−2、−1、0、1、2分5个档次。根据结构对实施的影响打分，积极的陈述得1分或2分，负面的陈述得−1分或−2分，中性的表述得0分，见表 2。

2 结果 2.1 访谈对象基本情况

访谈对象平均年龄为46.31岁，男性10人（45.45%）、女性12人（54.55%），职称均为中级及以上。

2.2 定性评级结果

从平均分来看，13家社区卫生服务中心的受访者对模式的推行表现出积极的态度（表 3）。然而，高覆盖率组的受访者在CFIR结构中提供了更多正面实例，而低覆盖率组则提供了更多负面实例。确定高覆盖率组和低覆盖率组的5个CFIR结构有差异，即相对优势、外部政策与激励、实施准备度、反思和评价、其他个人特点。

2.3 模式的促进和障碍因素阐述 2.3.1 干预特征

本部分主要包括相对优势、复杂性和成本3个主题，具体描述详见表 4。

2.3.2 外部因素

本部分主题是患者需求与资源、外部协作、外部政策与激励，具体描述详见表 5。

2.3.3 内部因素

本部分主题是组织结构特征、实施氛围和实施准备度，具体描述详见表 6。

2.3.4 个体特征和实施过程

个体特征主题是对干预方案的知识和信念、自我效能和其他个人特点，实施过程主题是动员、执行、反思和评价，具体描述详见表 7。

3 建议

结合专家咨询意见以及专家对实施变革的建议（expert recommendations for implementing change，ERIC）提出政策建议。

3.1 构建模式推广的管理组织架构和运行机制

构建整合式慢性病社区健康管理模式的管理架构，包括市卫生健康委员会、市疾病预防控制中心、区卫生健康委员会、区疾病预防控制中心、社区卫生服务中心等，成立管理小组，包括主任、副主任、秘书和成员等，明确不同机构和人员在模式推广中的功能定位和具体的职责分工。以模式为主线，以提高慢性病管理水平为目标，建立各部门之间职责明晰、紧密协作的机制，推进区域内医疗和预防资源整合共享。

3.2 明确模式的建设、运行和投入主体，制定工作规范和工作流程

首先，明确模式推广的牵头单位、建设主体、运行主体、经费投入主体和投入机制，是建设模式的基础和保障。制定模式推广的场地建设、设备、人员、信息化软件、后续运营维护等的经费和专项资金支持方案。其次，进一步明确整合式慢性病社区健康管理模式的工作规范和工作流程，争取卫生行政部门的支持并纳入政府实施项目。

3.3 制定清晰明确的目标

清晰明确的目标是模式推广的前提条件。在阐述模式内涵的基础之上，明确模式的总体目标，以及在慢性病患者服务数量、服务质量、服务效率、服务成本、社会效益等方面的具体目标。制定模式推广的短期目标和长期目标。根据目标总结经验、分析形势、纠正偏差，有利于模式的良性发展。

3.4 制定周期性的规范化培训机制

根据模式的需求，对提供不同服务的医护人员进行规范化培训，有计划地开展系统性、周期性的培训。让服务提供者对模式目标、服务内容、测量方式、数据利用、模式建设等有清晰的了解。

3.5 建立信息反馈机制和质量控制小组

首先，将基于整合式慢性病社区健康管理模式上传的慢性病患者数据及时反馈给相关行政部门用于决策，反馈给疾病预防控部制门用于业务指导，反馈给家庭医生便于其了解患者的健康状况、实施精准管理^[9]。其次，上级部门的评审结果、指导情况、数据统计结果等应及时反馈给社区卫生服务中心。最后，成立质量控制小组，对模式进行全方位、全过程的质量控制。

3.6 加大宣传教育，形成良性互动机制

健康教育一直是慢性病患者管理的重要组成部分^[10]。一方面，应加大社会面宣传，整合各部门的资源，通过微信推送、纸质材料等多种媒介向社会公众宣传模式的内涵和优势，提高慢性病患者的认知度，促使模式惠及慢性病患者以及潜在高危人群等。通过手机应用程序等手段将单个检测的异常数据和综合评估的结果及时推送给患者，形成患者与医生的良性沟通互动机制。

本研究深入分析了上海市实施整合式慢性病社区健康管理模式的促进和阻碍因素，并从多维度制定了科学的发展策略，以助力模式的顺利推广。本研究也存在一定的局限性：一是仅从供方角度进行访谈，未涉及慢性病患者的感受；二是尚未纳入慢性病健康管理支持中心具体服务人员的观点。针对上述问题，课题组仍在进一步调研中，后续会进一步补充患者和具体实施人员的访谈内容，提供全方位的政策建议。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突